1 1 1,2
清华大学医院管理研究院
清华大学深圳国际研究生院
20202.0,【关键词】人头加权预算健康绩效评估
( 17ZDA121) ; ( 72004112)
20705%14%70%2018DRG/DIP[1]
总额预算管理下的二元结构医保支付
“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额管理，通过病组分值点数付费规范专科医疗的医保基金使用行为、通过人头加权总额付费规范全科医疗的医保基金使用行为和促进全专融合，建立“结余留用抑制过度医疗”和“健康绩效奖励实现转型”的二元结构的医保支付机制，实现医疗保障高质量发展和医疗保险基金长效平衡（见图）。
图医保基金总额预算管理下的长效平衡机制
1.1如果将医疗保险基金的年度支出视为Hurwiez[1]医保支付的2012[2-3]综上所述，医疗保险基金的蛋糕分配逻辑是通过减少患者、减少病案和医护资源耗费的点数增加医保付费的点值，即提高医护劳务价值，由此形成利益相关者共同承担风险和分享剩余的激励相容的激励机制。为了利益相关者的共同利益，对违约者惩罚是必要的，必要时要让不和作者出局，医疗保障经办机构有权与其解约。
发挥地市统筹总额预算管理的体制优势
“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施”。我国基本医疗保险实行全覆盖和地方统筹的管理体制，具有医保基金闭环管理的体制优势。只要做好总额预算管理、医保支付机制和结余留用激励机制，地方统筹的医疗保险基金就只有使用效率高低的风险，没有收支不平衡的风险。各统筹地区想要做好总额预算管理，把握好“做蛋糕”与“切蛋糕”的相关政策，用好健康医疗大数据，建机制、立法治，实现医保医药协同发展。
病组分值点数付费、结余留用是抑制过度医疗的“管用”措施
从按数量付费到按价值付费是必然趋势
1970[5]2.2病组分值点数付费即指基于疾病诊断相关组（），制定医保支付标准和预付制的制度安排。实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行医疗管理的工具。此外，中国根据国情推出了基于病种（）制定医保支付标准和预付制的制度安排。
世纪年代，美国联邦老人和残障人医疗保险计划实行了付费，适用范围较窄。此后在欧美国家逐渐普及，并生成多种版本。病组分值点数付费即总额预算管理下，基于急性治疗病组的“蛋糕”分配机制（见图），就整体而言具有降点增值的激励相容效果。
2 一是与医疗服务质量和数量挂钩。基于住院病例的病案首页信息进行分组（或者确定病种），形成病组病种点数和分值、权重点数和分值、病案点数和分值，再根据医疗服务机构服务的种类、数量及其形成的点数和点值进行结算，并根据医保服务协议进行合规性检查与监督，辅之以奖励和惩罚制度。
二是剩余索取激励控制成本，即结余留用政策。结余留用即医疗机构的病组病种实际成本小于医保支付费用的基金差额，允许医疗机构留用和改善医务人员薪酬制度，不允许直接与医生工作绩效挂钩。医疗机构和紧密型医共体，在科学定位、合理接诊、提质增效与维护健康的情况下，可以从病组结余费用、统筹地区病组点值增加两个层面受益。
综上所述，病组分值点数付费和结余留用政策，可以引导医疗机构和医务人员在质量和成本之间抉择，推进了临床路径的发展。结余留用具有剩余索取的激励性，推动医疗资源更合理使用，避免不必要的治疗或出现并发症。但是，可能出现如下几种情况：一是克莱顿里斯坦森杰罗姆格罗斯曼等人担忧的，一味打包定价可能形成买方垄断状态，由此导致价格扭曲；二是孤立发展病组分值付费，缺乏系统建设和综合治理，可能出现数量付费的变种，即通过减少单位病组成本和增加病组服务数量增加收入，继续拉高住院率。可见，病组分值点数付费是实现按结果与价值付费的过度措施，有利也有弊，推动病组分值点数付费需要及时启动区域总额付费和综合治理机制。
3.在互联网时代，社区医疗的缺失将让我们失去实现价值的机会。年月日，国家卫健委《卫生健康系统贯彻落实以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针若干要求》（以下简称《若干要求》）提出条要求。人头加权总额付费与健康绩效评估是促进医保支付从治疗为中心向健康为中心转型的高效措施。
3.1 1971NHS320902012the Health and Social Care Act20134Primary Care TrustsPCTsClinical Commissioning GroupsCCGs,NHSNHS60%CCGs
人头加权总额付费的中国实践
“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”的要求是医保支付改革的重头戏。中国基层医疗服务是个短板，实现医疗服务可及性、全专融合需要区域紧密型医共体。国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔〕号），要求加强全科医生的培养，让全科医生和家庭医生（可以与专科医生对话）团队做好基本保健和医保控费方面的“守门人”。紧密型医共体总额付费是实现全专融合、赋能基层与抑制虹吸效应的公共选择。反之，非紧密型医共体不具有这个功能。亨利亚伦在谈及美国医疗保健体系时说，归根结底，我们把巨额资金浪费在了全世界最臃肿低效的管理体制和服务体系上了 。中国将大量患者资金（包括间接成本、时间和医疗资源浪费在不同级别医院的重复就医方面，全科、专科和专家之间等级分明、合作不足。要实现方便可及、质量安全、成本可控的三角价值链，必须从管理体制、运行机制和服务体系上下功夫。
紧密型医共体具有利益相关人闭环管理的主要特征：（）一个区域，即按居民区域设置，根据经济发展水平配置卫生医护资源，努力将患者留在社区和域内，实现基本保健的可及性；（）一个利益目标，即社区、大区和县市三级医院一个法人治理，人财物资源统一配置、合理分工，统一绩效考核，域内相关医护机构资源共享，提高服务质量与绩效；（）一个责任人，即首诊、急诊、门诊、住院及康复统一服务流程，整合就诊模式，提供连续服务和维护健康，实现基本保健的安全性和可支付性。在实行总额付费与结余留用的条件下，专科医生参与全科学科建设，共同做好疾病预防工作，减少患者可以使得整体医共体受益。
201712020
30
紧密型医共体总额付费机制的构建
“以人为本、维护健康”目标，强化总额预算管理，在病组分值点数付费的基础上，进一步嵌入人头加权预算、家庭医生信息平台和健康绩效评估与奖励三个工具（见图），促进社区医疗发展，实现全专融合。
3 一是强化区域总额预算管理，激励紧密型医共体提高医疗服务的可及性。预算总额是医保支付的预期承诺，结算科学性更加重要。结算管理要考虑预付款、结算周期、钱随人走（在紧密型医共体、统筹地区之外就医）、结余留用、监督考核与奖励等问题。紧密型医疗共同体的预算总额包括按人头发生的住院（）和门诊费用（如）、家庭医生团队和社区医院慢性病管理、康复护理（非长期照护）等服务费用，即大总额。积极的医保支付政策，需要考虑急性治疗和非急性治疗，特病是社区医疗的医保资金分布问题，建立相关指标和绩效考核制度，通过积极的结算制度引导医院赋能基层医疗机构，留住患者、全专融合，以整合式服务替代重复就医。
二是人头加权预算，确保实现改革目标。人头加权预算是基于参保人头（签约人头、参保患者等）附加绩效考核指标的预算制度，在区域间建立适度竞争机制。在个人往期医药费用的基础上附加相关引导性指标和权重，由此形成更加科学的激励机制和结算制度，避免陷入按人头拨款的误区。借鉴英国经验，人头加权指标如下：（）人口特征，特别是地区之间年龄结构；（）疾病谱及其变化；（）就医模式，家庭医生签约和全专融合服务情况；（）往期费用；（）健康绩效评估；（）地区服务半径和经济发展水平，向贫困地区倾斜。
三是完善家庭医生信息平台。家庭医生是全专融合的载体，具有全科医生与专科医生的对话能力。家庭医生团队可以控制居民健康档案、体检档案和门诊病案，医保支付延伸到家庭医生层面，需要规范与整合全科病案、健康档案和签约服务的信息平台。在此基础上制定预算、考核与支付政策。发挥补偿服务与奖励绩效的功能，如续约、代际同签、健康绩效考核等。医保基金非行政费用，不应当仅用于支付签约费用。
四是健康绩效评估与奖励，引导紧密型医共体维护健康。年月日开始实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中提出“要进行健康绩效评估，并根据评估结果制定、完善与健康相关的法律、法规、政策和规划”。健康绩效评估是临床医疗资源耗费情况和患者临床状态匹配的客观结果，不同于任务指标型评估和满意度评估。健康绩效评估是实现按结果进行价值付费的基础。基于成本和绩效的补偿模式研究早已开始。年，哈佛大学萧庆伦教授等人研制了“基于资源消耗的相对价值参数”（）计算的支付方案，但最终因为相对价值被政治化而非临床化，未能与实际价值联系在一起。健康绩效评估结果可以计入人头加权预算和绩效奖励制度。其主要特征如下。（）基于临床数据（采集实行病组分值付费两年以上的临床数据）建立绩效模型，评价参保人健康状况和医药资源配置情况，评价家庭医生团队、紧密型医共体的工作绩效，甚至评价地方政府及其不同部门维护健康的工作绩效。（）根据健康绩效评估等级实施差别奖励，有利于在家庭医生团队之间、紧密型医共体之间引入竞争机制，将维护健康落在实处。（）实现医保支付从以治病为中心向以维护健康为中心转变的必由之路。将病组分值付费抑制过度医疗产生的节余费用用于健康绩效评估奖励，可以避免医院对医保因费用管理导致“黑色陷阱”的担忧，激励紧密型医共体，维护居民健康。
4.4.1201815DRG/DIP20202021DRG/DIP20222024DRG/DIP2025100
CMI20202019-4.9%-0.7%7%APG)2021111546488.21%79.40%16.40%14.33%13.35%%CMI15.87%
CMI
紧密型医共体总额付费机制的案例、挑战与应对措施
20222022
小结
/
考献
－，：[2]Gaynor M,Propper C,Seiler S.Free to Choose? Reform, Choice, and Consideration Sets in the English National Health Service[J]. American Economic Review, 2016, 106.
[4],,.:[J].,2021,14(05):1-7.
菲利浦朗曼著李玲、徐进等译最好的医疗模式北京北京大学出版社[6]Calciolari S, Ortiz L G , Goodwin N , et al. Validation of a conceptual framework aimed to standardize and compare care integration initiatives: the project INTEGRATE framework[J].Journal of Interprofessional Care, 2021(1):1-9.
著杨莉译以价值为导向的医疗服务北京北京大学医学出版社[8].,.,[M].:,2015:226-228.
20227157<span style="line-height: 1.5;" line-height:1.5;"="">期
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清华大学医院管理研究院
清华大学深圳国际研究生院
20202.0,【关键词】人头加权预算健康绩效评估
( 17ZDA121) ; ( 72004112)
20705%14%70%2018DRG/DIP[1]
总额预算管理下的二元结构医保支付
“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额管理，通过病组分值点数付费规范专科医疗的医保基金使用行为、通过人头加权总额付费规范全科医疗的医保基金使用行为和促进全专融合，建立“结余留用抑制过度医疗”和“健康绩效奖励实现转型”的二元结构的医保支付机制，实现医疗保障高质量发展和医疗保险基金长效平衡（见图）。
图医保基金总额预算管理下的长效平衡机制
1.1如果将医疗保险基金的年度支出视为Hurwiez[1]医保支付的2012[2-3]综上所述，医疗保险基金的蛋糕分配逻辑是通过减少患者、减少病案和医护资源耗费的点数增加医保付费的点值，即提高医护劳务价值，由此形成利益相关者共同承担风险和分享剩余的激励相容的激励机制。为了利益相关者的共同利益，对违约者惩罚是必要的，必要时要让不和作者出局，医疗保障经办机构有权与其解约。
发挥地市统筹总额预算管理的体制优势
“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施”。我国基本医疗保险实行全覆盖和地方统筹的管理体制，具有医保基金闭环管理的体制优势。只要做好总额预算管理、医保支付机制和结余留用激励机制，地方统筹的医疗保险基金就只有使用效率高低的风险，没有收支不平衡的风险。各统筹地区想要做好总额预算管理，把握好“做蛋糕”与“切蛋糕”的相关政策，用好健康医疗大数据，建机制、立法治，实现医保医药协同发展。
病组分值点数付费、结余留用是抑制过度医疗的“管用”措施
从按数量付费到按价值付费是必然趋势
1970[5]2.2病组分值点数付费即指基于疾病诊断相关组（），制定医保支付标准和预付制的制度安排。实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行医疗管理的工具。此外，中国根据国情推出了基于病种（）制定医保支付标准和预付制的制度安排。
世纪年代，美国联邦老人和残障人医疗保险计划实行了付费，适用范围较窄。此后在欧美国家逐渐普及，并生成多种版本。病组分值点数付费即总额预算管理下，基于急性治疗病组的“蛋糕”分配机制（见图），就整体而言具有降点增值的激励相容效果。
2 一是与医疗服务质量和数量挂钩。基于住院病例的病案首页信息进行分组（或者确定病种），形成病组病种点数和分值、权重点数和分值、病案点数和分值，再根据医疗服务机构服务的种类、数量及其形成的点数和点值进行结算，并根据医保服务协议进行合规性检查与监督，辅之以奖励和惩罚制度。
二是剩余索取激励控制成本，即结余留用政策。结余留用即医疗机构的病组病种实际成本小于医保支付费用的基金差额，允许医疗机构留用和改善医务人员薪酬制度，不允许直接与医生工作绩效挂钩。医疗机构和紧密型医共体，在科学定位、合理接诊、提质增效与维护健康的情况下，可以从病组结余费用、统筹地区病组点值增加两个层面受益。
综上所述，病组分值点数付费和结余留用政策，可以引导医疗机构和医务人员在质量和成本之间抉择，推进了临床路径的发展。结余留用具有剩余索取的激励性，推动医疗资源更合理使用，避免不必要的治疗或出现并发症。但是，可能出现如下几种情况：一是克莱顿里斯坦森杰罗姆格罗斯曼等人担忧的，一味打包定价可能形成买方垄断状态，由此导致价格扭曲；二是孤立发展病组分值付费，缺乏系统建设和综合治理，可能出现数量付费的变种，即通过减少单位病组成本和增加病组服务数量增加收入，继续拉高住院率。可见，病组分值点数付费是实现按结果与价值付费的过度措施，有利也有弊，推动病组分值点数付费需要及时启动区域总额付费和综合治理机制。
3.在互联网时代，社区医疗的缺失将让我们失去实现价值的机会。年月日，国家卫健委《卫生健康系统贯彻落实以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针若干要求》（以下简称《若干要求》）提出条要求。人头加权总额付费与健康绩效评估是促进医保支付从治疗为中心向健康为中心转型的高效措施。
3.1 1971NHS320902012the Health and Social Care Act20134Primary Care TrustsPCTsClinical Commissioning GroupsCCGs,NHSNHS60%CCGs
人头加权总额付费的中国实践
“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”的要求是医保支付改革的重头戏。中国基层医疗服务是个短板，实现医疗服务可及性、全专融合需要区域紧密型医共体。国务院办公厅发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔〕号），要求加强全科医生的培养，让全科医生和家庭医生（可以与专科医生对话）团队做好基本保健和医保控费方面的“守门人”。紧密型医共体总额付费是实现全专融合、赋能基层与抑制虹吸效应的公共选择。反之，非紧密型医共体不具有这个功能。亨利亚伦在谈及美国医疗保健体系时说，归根结底，我们把巨额资金浪费在了全世界最臃肿低效的管理体制和服务体系上了 。中国将大量患者资金（包括间接成本、时间和医疗资源浪费在不同级别医院的重复就医方面，全科、专科和专家之间等级分明、合作不足。要实现方便可及、质量安全、成本可控的三角价值链，必须从管理体制、运行机制和服务体系上下功夫。
紧密型医共体具有利益相关人闭环管理的主要特征：（）一个区域，即按居民区域设置，根据经济发展水平配置卫生医护资源，努力将患者留在社区和域内，实现基本保健的可及性；（）一个利益目标，即社区、大区和县市三级医院一个法人治理，人财物资源统一配置、合理分工，统一绩效考核，域内相关医护机构资源共享，提高服务质量与绩效；（）一个责任人，即首诊、急诊、门诊、住院及康复统一服务流程，整合就诊模式，提供连续服务和维护健康，实现基本保健的安全性和可支付性。在实行总额付费与结余留用的条件下，专科医生参与全科学科建设，共同做好疾病预防工作，减少患者可以使得整体医共体受益。
201712020
30
紧密型医共体总额付费机制的构建
“以人为本、维护健康”目标，强化总额预算管理，在病组分值点数付费的基础上，进一步嵌入人头加权预算、家庭医生信息平台和健康绩效评估与奖励三个工具（见图），促进社区医疗发展，实现全专融合。
3 一是强化区域总额预算管理，激励紧密型医共体提高医疗服务的可及性。预算总额是医保支付的预期承诺，结算科学性更加重要。结算管理要考虑预付款、结算周期、钱随人走（在紧密型医共体、统筹地区之外就医）、结余留用、监督考核与奖励等问题。紧密型医疗共同体的预算总额包括按人头发生的住院（）和门诊费用（如）、家庭医生团队和社区医院慢性病管理、康复护理（非长期照护）等服务费用，即大总额。积极的医保支付政策，需要考虑急性治疗和非急性治疗，特病是社区医疗的医保资金分布问题，建立相关指标和绩效考核制度，通过积极的结算制度引导医院赋能基层医疗机构，留住患者、全专融合，以整合式服务替代重复就医。
二是人头加权预算，确保实现改革目标。人头加权预算是基于参保人头（签约人头、参保患者等）附加绩效考核指标的预算制度，在区域间建立适度竞争机制。在个人往期医药费用的基础上附加相关引导性指标和权重，由此形成更加科学的激励机制和结算制度，避免陷入按人头拨款的误区。借鉴英国经验，人头加权指标如下：（）人口特征，特别是地区之间年龄结构；（）疾病谱及其变化；（）就医模式，家庭医生签约和全专融合服务情况；（）往期费用；（）健康绩效评估；（）地区服务半径和经济发展水平，向贫困地区倾斜。
三是完善家庭医生信息平台。家庭医生是全专融合的载体，具有全科医生与专科医生的对话能力。家庭医生团队可以控制居民健康档案、体检档案和门诊病案，医保支付延伸到家庭医生层面，需要规范与整合全科病案、健康档案和签约服务的信息平台。在此基础上制定预算、考核与支付政策。发挥补偿服务与奖励绩效的功能，如续约、代际同签、健康绩效考核等。医保基金非行政费用，不应当仅用于支付签约费用。
四是健康绩效评估与奖励，引导紧密型医共体维护健康。年月日开始实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中提出“要进行健康绩效评估，并根据评估结果制定、完善与健康相关的法律、法规、政策和规划”。健康绩效评估是临床医疗资源耗费情况和患者临床状态匹配的客观结果，不同于任务指标型评估和满意度评估。健康绩效评估是实现按结果进行价值付费的基础。基于成本和绩效的补偿模式研究早已开始。年，哈佛大学萧庆伦教授等人研制了“基于资源消耗的相对价值参数”（）计算的支付方案，但最终因为相对价值被政治化而非临床化，未能与实际价值联系在一起。健康绩效评估结果可以计入人头加权预算和绩效奖励制度。其主要特征如下。（）基于临床数据（采集实行病组分值付费两年以上的临床数据）建立绩效模型，评价参保人健康状况和医药资源配置情况，评价家庭医生团队、紧密型医共体的工作绩效，甚至评价地方政府及其不同部门维护健康的工作绩效。（）根据健康绩效评估等级实施差别奖励，有利于在家庭医生团队之间、紧密型医共体之间引入竞争机制，将维护健康落在实处。（）实现医保支付从以治病为中心向以维护健康为中心转变的必由之路。将病组分值付费抑制过度医疗产生的节余费用用于健康绩效评估奖励，可以避免医院对医保因费用管理导致“黑色陷阱”的担忧，激励紧密型医共体，维护居民健康。
4.4.1201815DRG/DIP20202021DRG/DIP20222024DRG/DIP2025100
CMI20202019-4.9%-0.7%7%APG)2021111546488.21%79.40%16.40%14.33%13.35%%CMI15.87%
CMI
紧密型医共体总额付费机制的案例、挑战与应对措施
20222022
小结
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考献
－，：[2]Gaynor M,Propper C,Seiler S.Free to Choose? Reform, Choice, and Consideration Sets in the English National Health Service[J]. American Economic Review, 2016, 106.
[4],,.:[J].,2021,14(05):1-7.
菲利浦朗曼著李玲、徐进等译最好的医疗模式北京北京大学出版社[6]Calciolari S, Ortiz L G , Goodwin N , et al. Validation of a conceptual framework aimed to standardize and compare care integration initiatives: the project INTEGRATE framework[J].Journal of Interprofessional Care, 2021(1):1-9.
著杨莉译以价值为导向的医疗服务北京北京大学医学出版社[8].,.,[M].:,2015:226-228.
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