4月9日至10日，在中国医院协会与清华大学医院管理研究院共同举办的2016’中国医院院长论坛上
杨燕绥教授参与了论题为“如何创新医疗供给侧改革”的圆桌会，参与该论坛的嘉宾有：
主持人：
王 晨 首都医科大学附属北京天坛医院院长
清华大学医院管理研究院合作导师
发言人：
杨燕绥 清华大学医院管理研究院教授
翟晓辉 国家卫生计生委医疗服务指导中心处长
姚尚龙 华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长
高贤良 首都医疗集团总裁助理
杨燕绥教授论坛实录：
主持人：杨教授，您作为一个独立的患者或医疗机构以外的第三方，您怎么看创新医疗供给侧改革？
杨燕绥：本论坛主席和论坛各位朋友，上午好。今天，黄洁夫会长，也是清华医疗管理研究院院长，已经给出一个高瞻、远瞩、清晰的思考和设计。根据黄院长和医管院开展科研的指导思想，我参与了几个项目，现将成果向大家做一个简要汇报。
第一，医疗服务供给需要和经济发展水平相适应。如何相适应呢，这不是拍脑壳决定的事情。我们在研发和不断完善一个清华医疗保障指数。以2014年为例，运用1978-2014年医疗费用年均增长和GDP年均增长数据进行回归的结果发现，2014年医疗费用增长是GDP增长的116%。因为有科技含量，我们正在走向大健康产业革命，因此医疗费用增长比GDP高16%。这个值在不同年度和地区会有微小的变化。假如，一个地方上年度的GDP是7%，如果它的值是1.16（也可能1.17或1.14，这取决于地方的数据），那么该地方医疗费用增长率应当为8.12%。用8.12%这个上年度的值来控制下年度医疗费用增长率，这就是孙悟空头上的紧箍咒，可以做到“放而不乱”。如果上一年度该地方医疗费用增长是9.12，那么所有病种的平均费用都要降低1%，尤其是实行DRGs的地方，有了病种的全地区平均费用，这个大数据非常重要。无论根据DRGs付费、项目付费、人头付费，不论采用哪种付费方式，一律降低1%，大家一起控成本、降低增长率。在目标明确的情况下，医院院长和医生知道该如何控制成本，放权给他们，做到“管而不死”。反之，如果该地方医疗费用增长率为7.12%，则下一年所有医疗费用都要涨1%，医生、护士、药商都能增加1%的收入。这就是让医疗服务供给和经济发展水平相适应的清华指数，具有宏观调控的指导作用。
第二，关于基本医疗服务供给的主要机构——公立医院。作为亚洲开发银行和财政部社会服务PPP项目的首席专家单位，我们目前的研究主要集中在医疗服务PPP模式上，在这里和大家做一个交流。从医疗伦理学来看，医疗服务非交易，药品非商品，需要有管理的竞争，基本医疗服务的75%由政府和医保基金买单，这是一个买方市场，要合理补偿医疗服务的各个利益相关人，特别是医生和护理人员的劳务。这是我们的基本价值判断。
黄院长讲话也提到，公立医院是计划经济的产物。当时低工资、低服务水平、国家买得起也包得起，老百姓没有更多的钱买健康，我也做过几天赤脚医生，农村生孩子不幸死了人，老百姓不但不埋怨，还觉得有医生能到家里来已经是很奢侈的事情了。在当时的社会环境下，政府可以包揽公立医院，这确实是计划经济的产物。今天，公共服务需求不断增长，医疗服务属于高知识型服务，公共机构要受预算约束，政府养不起那么多医院和医生，中国如此多的综合医院不可能完全公立。公益不等于公立，建议中国通过政府与社会合作的PPP模式扩大基本医疗服务。随着事业单位取消政府编制，传统的公立医院模式将逐步淡出。
医疗机构有两个走向：一是公助型社会医院（即公益医院），二是股份制民营医院（即私营医院）。公助社会型医院以政府投资为主，以社会融资为辅（还本付息不分红），以基本医疗服务为主，由医保基金和个人共付制买单；通过政府购买服务向荣誉国民（建国前老干部、伤残军人火警等）和贫困人口提供服务；一律接受医保智能审核与绩效评估；限量开展自费型特需服务（不能过多利用公共资源挤占市场）。私营股份型医院以股东投资为主可分红，可以参与基本医疗服务（免税非营利项目），由医保基金和个人共付制买单，也必须接受医保智能审核与绩效评估；以自费型特需服务为主（征税营利项目）。医疗保险按照病种分型同价格预付（DRGs-pps）或者其他付费方式，不分公助社会型医院和私营股份型医院。
第三，关于基层医疗服务供给能力的培养，他们是国民健康档案的看门人。医疗服务供给结构涉及全科服务与专科服务，全科服务供给是薄弱环节。我们针对基层医疗服务供给开展了两项工作，已经取得效果。
一是建立13个慢病服务包（医患指导手册），支持签约医生工作的专业化、信息化。医院里有临床路径，基层医疗服务主要是慢病管理，我们的服务包比卫生部的服务包更细化，从签约开始，医生做什么患者做什么、患者怎样依从才能产生治疗效果，如何做量表，为今后评价基础医疗服务的效果典型基础。我们联合了100多位有经验的基层临床医生，对这13个慢病服务包进行一步一步地描述，并使之电子化。在社区里，一旦社区医生和家庭医生签约，电子信息系统就开始生成，患者和医生一起工作。我们不能依赖人们的口口相传，了解哪位医生好，因为这样相传效果太差。我们要有量表来证明他们的服务疗效，进行公开的宣传，社区医生是专业的、值得信任的。二是发现典型案例加以总结提高。在广东有很多民营社区医疗服务中心，不执行收支两条线的政策和基药目录。黄院长讲到收支两条线是2009年医改政策中的瑕疵，错误政策可能扼杀生产力，我们少了100多万基层医生。以广州市红山街社区医疗服务中心为例，他们的收入来自三个方面，一是公卫和计卫人头费，用来做基础设施和基本工资；二是医保按病种付费70%或者80%；三是明码标价的个性化服务收费，可以用个人账户资金来购买。医生收入稳定且有规模。其实，社区医生比专科医生还多了一点感情收入，他们是1000-2000个客户和家庭的朋友，这是有感情的医疗服务。在广州红山街出现了像北京学区房一样的养老房现象。在北京，人们为了孩子上学花高价买学区房和转户口，广州市有人为老人向红山街转户口。
第四，医疗服务供给的有效购买问题。医疗服务供给需要有人买单，包括政府买单（小目录的住院免费，如英国）、大目录的社会保险买单（如德国）、家庭储蓄买单（如新加坡）。中国选择了医疗保险，医疗保险支付方式是建立医疗服务综合治理机制的引擎。但是，过去买单比较简单和主观，只能在医疗机构的门外算账，这被称为管基金。我想和大家说从去年开始，中国已有50%的地方医疗保险学会了用智能审核系统，他们走进了医院的大门，走进了临床路径和医生工作站，甚至对接了健康档案，这就是浙江的金华市。在这个过程中，他们已经知道如何与医院和医生交流，对医生处方行为实现全程、时时、100%的监督，从事后监督到事前提示、事中纠正、事后追溯。我们的医疗保险正在从“管基金”进入“建机制”的时代。不久的将来，不论医生在公立还是私立医院，在大医院还是小医院，在上面还是在基层，只要是想用医保一分钱，必须上智能审核。在这个基础上，每个地区所有病种的平均费用的大数据就出来了。医保就学会用DRGs、CMI值、安全系数等方法来评价医疗机构和医生，再根据以收定支原则，利用DRGs的权重制定医保费率（DRG-pps）和分配医保基金，实现收支平衡。医院也预先知道付费标准，也知道了当地本年度医疗费用的升降空间，即可以理智的制定医院发展的财务计划和医生的薪酬计划。医院被动和医保乱动的局面将有所改变。
刚才说到地方医疗费用增长与经济水平相适应的指数。在这个指数控制下，我们就知道这个地方每个病种应该是多少钱，总医疗费用是多少。按世界卫生组织的建议，财政出资30%、社会互济45%、个人付费25%，基本解决了看病贵的问题。信息对称和大数据很重要，就是一片新天地。2016年要做到100%上智能审核，在这样一个智能化的基础上，“医药”和“医保”可以很好的结合起来，今后再让“患者”参与进来，没有解决不了的问题。
谢谢大家。
整理人：关翎
