清华大学长庚医院总执行长 郭明和：

尊敬的劲院长、旭岩书记，各位同仁大家早上好。今天是我们每周一次的全院性演讲中特别的一周，刚好是第一百期。我们特别邀请了一位重量级的人物，清华大学杨燕绥教授。

杨教授于1998年取得了比利时根特大学法学博士学位，现任清华大学公共管理学院教授、医院管理研究院教授、约翰霍普金斯大学特聘教授，博士生导师。作为清华大学就业与社会保障研究中心主任、以及医疗服务治理研究中心主任，是中国社会保障领域知名专家与权威人士。杨教授主编过《中国老龄社会与养老保障的发展报告》，从2013年开始发布银色经济与养老指数，2013年获人民网中国最受欢迎的十大嘉宾、2014年清华大学第十四届“良师益友奖”，她的获奖荣誉非常多。她的研究领域是养老金、医疗保险、医养服务等社会保障问题。同时，她还担任国务院部委专家，研究成果相当多，她先后出版过30多本著作和400多篇文章，我不再详细赘述。下面，我们迎接杨教授给我们的讲座，她今天演讲的主题是《医保支付改革与医院发展》，有请杨教授。

杨燕绥教授：

谢谢！清华长庚医院的各位同仁早上好，我在路上还在想当医生真的很辛苦，7:15上课，上大学还真没怎么早上课，有上早自习的感觉。咱们充分利用这个时间讲讲当前最热门的问题和医院最相关的问题，特别是医保支付和公益医院发展问题。

医改走到现在，卫生部门一直说医保的指挥棒没使好，就是拿着钱但付钱的方式不对，对于医改支持力度不够。刚开始医保部门认为“资金的指挥棒有那么重要吗？”但在一些地方开展试点研究后发现，支付方式是建立激励相容机制的抓手。今年人社部医疗保险研究的主话题就是“支付方式改革对医改的影响”，所以我把这个问题的来由和我们现在做的一些结论、以及在一些地方实验的结果给大家做一个交流汇报。

首先说说医院管理体制：公益医院

医保支付方式还是机制问题，先说说体制问题。医疗非交易、药品非商品，要尊重市场交易规则构建医疗服务体系，需要综合治理，医疗资源配置十分重要。

我们认为，医院分三类，即公立医院（全部由政府出资服务于荣誉国民和贫困人群）、公益医院（提供基本医疗服务）和微利医院（以自费服务为主，有条件的开展基本医疗服务）。可见，公益医院是主流，可融资、有盈利、无股东，属于为社会利益服务的社会企业。目前在中国，公立医院不公益、公益医院不规范、微利医院难以发展，医疗资源的管理体制比较混乱。

清华大学长庚医院是典型的公益医院，清华长庚的同仁先走一步。台湾做的很好，公益医院比公立医院经营效益好，比微利医院成本低，最受欢迎，我们有很多东西可以学习。公益医院属于法定的社会企业，在中国社会企业不落地，医疗、医养、护理很难落地。在中国的事业单位、国有企业和民营企业之间，按照多方筹资、社会服务、微利经营的原则打造一类社会企业，是个创新。前些日子，清华大学有一篇论硕士元论文没被通过，写的是“中国公立医院改革——以清华长庚为例”。老师问道：“清华长庚是公立医院吗？”。可能他不像医管院的学生几乎都去过台湾，所以回答说：“清华长庚医院在北京属于公立医院管理局管理”。老师问，“医管局管就是公立医院吗？”、“台湾有中国意义的公立医院吗？”他不太清楚。在台湾，公立医院为荣誉国民提供服务，主要指战争年代的老同志。荣誉国民的概念既不能滥用，也不能玷污。住白宫的总统医疗待遇当然好，但是不做了就没有了，不能把职权变身份，再把身份变福利。这个概念一旦滥用即逐级扩展，一直到到镇里的股级干部，占用了大量的优质医疗资源，老百姓的负担太重了。

公益医院，为国民提供基本医疗服务。由财政去购买社会救助、用医保基金去支付基本医疗。提供基本医疗的机构是公益医院，其本质是法定的社会企业，既不是中国式国有企业，也不是中国式事业单位。事业单位离市场太远、国有企业低效趋利，都不适合做养老、医疗、科技、教育等公共服务。无论台湾、欧洲还是美国，提供基本医疗服务的都是法定的社会企业。社会企业管理社会资产，提供社会服务，包括财政预算、民间融资和社会捐助，理事会管理，没有股东因此没有董事会。对民间融资可以还本付息，但不养股东；伴随银行低利息和无利息，社会企业进行民间融资的机会逐渐增加。在学界，一派认为应该让政府把什么都包下来，不成功了就说政府没做好；一派就是说要讲市场，政府不可能什么都管，市场好像很灵，却无法解释莆田现象。其实，政府市场都有失灵的地方，今天这个社会应当该走第三条道路，即社会治理。大家都需要医疗、教育、养老等服务，但是这些服务是知识型的，一般老百姓买不起，教师、医生、科研人员的人力资本很高，由此出现了公共服务，让政府出资、建立社会互济基金、个人适当出钱，委托效率高、成本低的机构运营，这只能是微利而不分红的社会企业。两个减法和一个加法，即减股东利润和政府税负，加人力资本，还有人愿意为公共服务学习和投身公共服务。这种类型中国现在没有，中国还徘徊在“公立医院不公益、公益医院不规范、民营医院难生存”的阶段。不要说莆田人都不好，走到现在也能培养出不少的好医生。我相信在莆田人中也有好医院和好医生，他们需要良好的外部环境来支持他们投资医疗事业。还是公立医院不公益，才有莆田人搭在公立医院的膀子上去挣钱；所以，这个中国式挑战还是很艰巨的。

清华长庚医院在北京，应当是公益医院的标杆。北京所谓的公立医院最多，情况很特殊，离党中央最近，要求稳定；投资大、效应差，利益分割很严重。比如说，北京的公共服务系统委托国有企业经营（首信），很难创新和竞争。一些在外地开展的好项目，在北京很难开展。在杭州，欲将所有政府的公共服务上手机终端APP，让每个市民都可以随时得到和反馈，那么这就需要一个供应商，腾讯和阿里就展开了竞争，这种供应商是有种劲头的。再如，北京一甲变社区服务中心后，因为投资不足床位没有了，老年人慢病、护理和临终关怀去哪里呢，到二甲三甲占据内科呼吸科神经科的床位吗？听说德胜社区还有床位，我很奇怪，一问，原来是世界银行资助了一个老年护理项目。还有，社区医疗服务中心的医生们水平很高，下班还要认真的制作居民的健康档案，非常标准，完全符合世界卫生组织规定的标准。但是，这些档案离开社区中心就死掉了，用老百姓的话即“自家烟囱自冒烟”，居民健康档案与本市几千家医疗机构的信息系统不对接，就是一个人工卡片，没有多少使用价值。老百姓走到哪都得重新做初诊和照片子，在每家医院大厅里走来走去的人都拎着这些片子，那都是老年性的血汗钱哪！这是北京现象。光看北京不是中国的全貌，在国内有很多地方已经做的非常好了，可以去看看东莞的医保一卡通，一张卡走全市，具有挂号、划价、支付、取药等功能，还连接了个人金融卡。

第二，理理大健康与医疗保障的关系

我从概念上给大家梳理一下医疗保障和大健康。世界卫生组织从1948年到2005年期间主要做医疗保障，要求各个国家做到人人享有合理的基本医疗服务，这是几十年的奋斗历程。到2005年世界卫生组织提出了“健康”定义，2007年提出大健康战略，内容十分广泛，是经济发展到一定水平后的供需战略。医疗和大健康是不同经济阶段的核心词。 健康是指一个人在生理上、心理上、社会上都有完好的状态，后来出了很多标准，比如健康的十大标准，甚至包括中医看的脸色不一样，这人一看气色脸色不一样，这说明心情也好，生活环境也好。但人的气色好，却可能环境不好。所以世卫组织提出了三大方面，然后又提出了一套一套界定健康的标准。所以为什么中国把这个健康解释为大健康，是因为他是一个全方位的东西，要让人躯体、心灵、社会、智力、道德都健康。像中国出现老人倒在街上不敢扶的现象，属于社会不健康问题。我国2014年提出、2015年强化，到今年提出2030大健康中国建设目标。人均GDP发展到一定阶段上，消费结构即发生变化。比如，一个月收入五千块钱，你怎么花钱；当一个月收入五万块钱，那你怎么花钱。人们先解决吃，再解决穿，然后是住和交通，继而是教育和看病，这些都解决了就该解决健康长寿了，生活环境好一点、舒适一点，这是一个经济升级以后的现象。中国2015年人均GDP达到了八千美金，算是中高收入了，第三产业超过了50%，就是讲服务，服务经济，政府向服务政府转移。2015年在数据上都有一些变化，所以2016年讲大健康，是一个发展阶段，不是一个计划，不是一个产品，不要乱对号。不能说到大健康，要医保基金支付游泳卡，医保基金以收定支，让部分人买了游泳卡，就有很多人看不了病。

中国现阶段还是要先解决人人享有基本医疗服务的问题。我去各地调研，当地都会说覆盖率已经98%、99%，有的甚至110%，因为农村医保归卫生管，城市归人社管，有很多重复参保的，还有用死人、假名单套取政府对居民医保补助资金的。看数字好像已经全覆盖了，其实医保设了很多门槛，比如起付线、封顶线等，一个封顶线就把大病给挤出去了，把总理急的够呛，让商业保险做这个事情，患大病几年有钱人也变成穷人了，商业保险能做下去吗？中国健康保险全行业是亏损的。所以，保监会要求“商业保险做大病，先好好做标书、做财务计划，三年不盈利可退出”。

什么叫基本医疗服务，由药品、诊疗、检查设备设施目录决定。在目录之内能报销，不在目录内医保不报销。所以，医生尽量不要在目录外用药和耗材，加大患者负担。

什么叫合理？有个铁三角理论，是世界卫生组织衡量一个国家在医疗服务供给上有没有做到这三点。

第一是可及性，即老百姓走出家门，在一个合理的半径之内能找到信任的医生。某次给市长们讲课，我问他们出了家门是否能找到信任的医师，在我的再三逼问下他们也说很难找到。这就是专科医生和全科医生的资源配置问题。当然，没有哪个医生就是全科，他会有一个护理、中医等合成的小组，诊所联合提供全科服务。中国计划经济时候做还不错，等计划经济结束以后，就像费尔巴哈说的，“倒洗澡水把澡盆里的孩子也给扔出去了”。计划经济时的卫生资源分配比较公平，那种体制没有了，什么样新体制能够支持，探讨不够。现在形成倒三角，少数人满意了、多数人不满意，医患关系越来越差。基本医疗服务供给层缺陷太大，这届政府下功夫实施分级诊疗，这需要分级付费的支持。医保基金支持家庭医生管理居民健康，就对接了大健康。但不能是费用导向，要搞疗效评估。

第二是安全性，是大家得有一个公认的标准，如临床路径、用药范围等。现在有了信息手段取得大数据，中医都在探讨循证医学，通过循证来找诊疗的共性。基于临床路径的数据可以做DRGs，用以科学评价一个医院能提供多少个诊断、医生诊断风险的大小，指导医疗机构理性的制定事业发展规划。人都爱财，取之有道，其实就两条道，一条是无风险简单劳动，比如值班八个小时;另一条道就是风险，担任多大的风险就有多高的收入，所以风控监督者收入都很高，因为他们在识别风险和管理风险。为什么医生收入在欧美是公共服务领域薪酬标杆，教授比医生低15%，公务员比教授又低15%。因为医生的职业风险比教授大，教授不面对死亡，没有学生带着家长来打教授的。中国医生不太熟悉编码，在病例室培训编码员，基层医院不遵守临床路径，这致使医保想承认DRG和CRM值，制定PPS的预付制度，支持医院做预算；但是医院的数据不可靠，这是对卫生部门的一大挑战。

第三是可支付性，就是老百姓买得起。这需要很好的定价机制，不能因为价格乱涨而不公平。最后谁买单呢？有的国家政府买单，有的是社会互济，这就是社保买单；新加坡是家庭买单。无论是政府、社保还是家庭都需要合理控费，但控费不等于降费。

中国医疗保险经过两个阶段。从1951年至1998年之前是劳动保险时代，那是企业责任，企业拿钱，员工不交费，基本是一个免费医疗，再后来加了点挂号费、住院床位费、伙食费，基本什么都不要，所以职工是一分钱不掏的，学的是苏联模式。在1998年到2014年，免费型医疗保险转化至缴费型的社会保险，用了15年。从费记到费率、起付钱、封顶线、三个目录、两个顶点，然后各个市级统筹，这应该是个奇迹，因为只用了工资总额5%左右，德国是14%。中国医疗保险费率是8%，其中个人缴费2%进个人帐户，企业缴费6%的30%进个人帐户，即1.8%计入个人帐户，即3.8%，社会统筹只有4.2%。现在有些地方就给企业加了一个点，让企业再交一个点，其实就用工资的5%左右建立医保基金，这是全世界最低的费用、最大的计划。医保人觉得很辛苦，我就跟他们说“你们创造了一个奇迹，你们辛苦是有道理的”。中国医疗体制这么混乱，如果没有医保控费，不知道处方还得开多大。

中国医保的任务和挑战如下：一是支付住院（看大病）费用。没有一个准确定义，医生把处方开大点费用就高，那就叫大病吗？医保一开始界定大病即住院，只报销住院费用，让个人帐户去支付门诊。二是支付门诊（慢病管理）费用。后来发现糖尿病、肾透析等比较严重的慢病治疗仅靠个人帐户支付不了，居民没有个人账户，有人为了报销就去住院吃药，白天吃药晚上回家，医保就去查晚上有没有光床板，即挂床率。既浪费资源、又增加患者负担。医保开始尝试门诊支付，是支付大病特病，还是分担门诊费用的80%~90%，还在探索。我主张支付大病和特病费用，后者有鼓励吃药的负作用。我们更主张在门诊开展日间手术，分流早基层医疗机构和家庭病床护理。三是家庭医生费用。可及性的健康管理服务来自家庭医生，他们向医疗机构提供健康档案，专家几分钟做诊断是可能的。前面说医保不能为大健康买单，但要对接大健康，即为家庭医生买单，如何支付家庭医生是个挑战。不能以费用导向激励家庭靠增加服务获利，应当健康疗效评估标准和考核办法，奖励家庭医生的健康管理绩效。

第三，说说智能审核与医疗大数据。

医保改革前15年的成绩是很大的，解决了很多人没钱不能看病的问题。但是，医保仍有一个致命的问题，就是医保资金使用的信息不对称。医保站在医院门外跟医院的医保处、财务处对接信息，不会与医生对话。有的找用药量前十位的医生谈话，“为什么这个最贵的药用了这么多？”如何尊重医生和鼓励医生临床创新和承担风险呢，医保不懂。前15年医保只懂如何管基金收支平衡，不懂如何用好这个基金。

2014年的9月，人社部出了54号文件，文件的题目叫“医疗保险基金和医疗行为监督”，我当时看了很振奋，人社敢说监督医疗行为了，而且卫生部也愿意听，这就是三医联动。在中国，有海虹控股、深圳循证医学这样的机构，把诊疗标准、病例数据、医保政策搞成知识库，然后联想式的嵌到医生工作站，这样医生工作有无纸医嘱，用药不符合说明书的就亮灯，医生要解释为什么。这套信息系统出来以后，医保拿这个走进医院，当医保走进医院才发现，其实院长也不知道每个医生在干什么。有这套系统，院长全知道了，这套智能系统帮助医保解决了信息不对称问题，走进医院大门、走进医生工作站，这下医保的人腰板硬了，知道怎么跟医生对话，这是一个很大的转折。人社部要求去年50%的医保上智能审核、今年年底100%，可能做不到，北京都做不到。

一旦走进医生工作站，采集的大数据就可以比较公平的拿全样板数据去做DRGS，这时医疗机构和卫生就要认真做DRGS。用这个来确立权重，形成支付标准，叫PPS。告诉医院看什么病种挣什么钱，而不是医保后付制，后面惩罚，让医院很被动，到年底是被扣款还是能有奖金？现在变成预付，就是PPS。那么被扣下来的钱怎么办，现在美国有VBR，即经过疗效评价指标后支付奖励，最好的医院的60%收入是奖励，因为疗效好。

医保从事中抽查、事后惩罚，变成事前指导、事中提醒、事后追溯。医保的智审系统对接医院的医保办，提高了医保的工作效率；有的直接嵌到医生工作站，对接了健康档案。当然走的越深效率越高，才有医疗大数据，情况马上就发生变化。以前，湛江医保与商保联合，商保派了90个人，后来剩3个人，因为亏损。医保检查发现92个住院只有两个真病人，剩下90个都是挂床的，这么干下去还行？赶快引入第三方机构（海虹）上智审，把滥用药和假病例给查出来了。

我常对医保局长说，当你们走进去了，看到医疗信息了，应当做什么？信息不会自动变成数据的。

第四，说说医保支付改革与医院发展。

2015年以后，医保基金管理能力提高了，从管基金到建机制，这是一个质变。

原来医保就是管基金，反正有控费手段，不平衡了就告诉医院，原来一个项目八千，现在降成六千了，让医院自己看着办，医保基金是小财主，不管天旱地涝，反正基金平衡了局长就稳当，这叫总额控制。总额控制是必须的，但是医保内部以收定支的工作规则，不是对外手段，这个有点搞错了。

从智能审核开始，医保工作不再那么简单了。所谓建机制，包括抑制道德风险，引导资源配置，建立协议定价机制，合理补偿利益相关人，这些功能都要求医保上智能审核系统，取得医疗大数据，解决信息不对称的问题。

全国多数地方的医保基金压力都很大，建立治理机制的除外。如果做一个综合测算模型，所有影响医保收入的因素都是下降的，所有影响医保支出的因素都是上升的，这里只有两个意外，一个是影响收入的只有工资可能还会增长，工资增长一部分，基数大了收入还可以增加，但其他全部下降。现在医保收入增长率普遍下降，支出增长率普遍上升，这些因素也不都是偶然的。有些地方在2016-2017年就会把过去累计资金用光，一旦用光以后亏损态势像瀑布一样发展。有些地方采取行政手段解决问题，如把乙类用药给扔出去，医保省钱了，患者负担重了，或者没好药了。个人支付比例也高，有的高达50%以上，那还建医保干嘛？这叫医保治理失灵。

五部委联合发文控费。但是控费不等于降费，控费是需要医保把钱用一种好的方法产生激励相融。不管你学什么，都有一个激励相融的理论。假设每个人都是理性的，则做事情都要选择对自己有利的方面。那能不能有那么一种制度安排，让医保跟大家合作以后得到更多的利益？如果只靠自己，就选择对自己有利的，那就得不到真正的利益。但是如果放弃，自己让一步，然后跟大家合作得到更大利益了，那就愿意合作了，所以这就叫激励相融。其实医保基金用钱就是要用到这样的效果，医保的支付方式得让大家合作、有共识，这时大家都能得到利益。所以，医保要引擎的原理在于激励相融，去建立一个激励机制。

作为医保基金来讲，其原则是以收定支、收支平衡，原来叫略有盈亏，现在叫略有结余。为什么？因为老龄化越来越严重，退休职工不交费用，所以必须有一点结余。现在，医保基金面临着要增加收入，费率不可能涨，就得夯实费基，不能发八千说自己发了三千，剩下五千作的费基逃掉了。退休人员是不是要缴费，欧洲社会医疗保险退休人员是缴费的。现在，有些地方退休人员消费医保基金是在职职工的9倍，有数据显示25-49岁这段的人群的消费非常高，再分析发现40-49的人消费非常高，到流行底什么病？未老先衰。会不会有人这家医院看并开药，又跑那个医院去开药，然后再去超市门口买药，或者有收药贩药集团，哪个地方最猖狂，就说明哪个地方医保管理最差。在成都，全市医保联网，建立了参保患者信用监督制度，参保患者不可能同期在不同医院开药。这在北京做不到，这个医院开完药，再跑一个医院，三甲多、大医生多、好药多，一天跑两家就能赚。当然，这还需要数据分析。北京的好经验是把个人帐户锁定，一退休就1300元，再采取权益置换的方法，减少个人账户划款，增加统筹基金报销，更多的分担患者风险。

更核心的问题是分级诊疗和分级付费，没有分级付费就不能实现分级诊疗。

医保要鼓励三甲医院做风险大的疾病诊断和治疗，鼓励综合医院开展日间手术，就得做DRGs，不然医生的风险怎么能衡量和补偿。如果医生的风险充分体现了，医保给日间手术补偿了风险，那医生为什么还要追求床位费呢？开药像餐馆、住院像旅店，这还是提供特殊产品的医院吗？日间手术后患者可以回到二甲社区，甚至回到家庭病床去，分级诊疗自然也会实现。现在在华西医院、北京友谊等很多医院在用DRGs管理自己的医院，这有利于门诊开展日间手术。还有门诊慢病特病。门诊要支

付慢病特病费用，不要一面鼓励吃药，一个是双重给付。医保已经把门诊吃药的钱付了，但吃药的钱已经打到个人帐户里了。我与地方医保开玩笑说：“你是太富裕了，早上一开门就给每人送了80块钱早餐费，到餐厅一看早饭不要钱，”是不是双重给付了。门诊费用怎么付，北京等地已经报销90%了，确实减少了住院人数和费用，但门诊药费很高，以后怎么办？

如何支付家庭医生。今年10月8日，我们在广州红山街社区医疗服务中心录制重阳节节目，在央视二台播了20分钟。我当时说九九重阳节，一边搂着一批90后的孩子，一边扶着一个90岁的老人，我说这可不可以叫九九重阳。为什么90后的孩子在那干，那也都是大学毕业的，因为收入还可以。前些日子人社部跟法国医保办了一个论坛，法国医院全是公益的，私营只能卖设备卖器材；但诊所是私营的；公益医院没有财政补贴，全部是医保基金支付，二者必须通过谈判搞平衡，医生和医院之间的分配是三七开。家庭医生一个人大约可以签1500的客户，患者看一次医生要交23欧元，这23欧元医保基金付17元、商业保险公司付5元、个人付1个元。所以，商业保险公司要拿出一个区间来做这个项目，这个项目政府不收税，政府要求8岁、18岁、80岁厘定费率价格一样，别给80岁人涨价。老百姓必须买，要不买这五个欧元自己掏。商业保险的管理费只能在5%以内。法国蒙斯保险公司说，刚开始加入政府这个项目的时的管理费占13%，有8%得自己找钱，不得不加强管理降低成本。如此解决了家庭医生收入。

红山街社区医疗服务中心是基于原企业医院开办的民营机构。家庭医生是服务组，有西医中医和护理。医生和社区居民共同开展慢病管，慢病管有服务包，还有老年病区和临终服务。一些老年人为了得到老年病区和临终服务购买这个社区的房子。北京只有学区房，广州有医养房。政府支付了公卫费、计卫费、残疾人等头费，这等于是基础建设费，慢病管理服务包如何付费，医保应当有疗效评估奖励费。

医生担了什么风险，解铃还需系铃人，中国医改的不成功就是因为忽略了这个问题。现在医保既然走进了医院，就开始探讨医生的职业风险。按照DRGs诊断分组把风险体现出来，CMR值是差异排序。现在医保明白这个道理了，在杭州、成都、金华、湛江等地开始建立智能审核知识库和专家组，进入探讨这个问题。

医保应当做的如下这几件事：

在宏观上，医疗费用合理增长率是一个紧箍咒。原来追求GDP还是农业经济意识，农业革命就是解决吃饱饭，简单追求总量。习主席上来就说以GDP论英雄结束了，现在各个省委书记、市委书记都开始搞民生，但缺乏考评指标，民生不能搞运动。国家提出医疗费用增长不能超过10%，每个地方应该有自己的指标，基本方法是把过去从1978年到最后这一年的GDP和医疗费用增长两个指标做回归分析，最后找到一个值。2014年的值是1.16，也许到2016年就是1.17，总之医疗费用增长会比GDP要快一些，但必须有一个合理值。在2014年全国的医疗费用增长应该是8.12%，如果该值是7.12%就说明全市医疗价格都涨1%，如果是9.12%说明都要降1%。在这下面，政府要支付30%，社保商保担40%以上，个人自付20%以上，个人和社保在20%-40%之间。原来世卫组织说是少于20%，但是现在老龄化来了以后已经不是这样的情况，卫生部门跟医保部门达成共识后报给市政府，作为考核指标。

在中观上，科学支付要尊重医生的劳动和风险。这要求卫生部门抓好疾病编码、临床路径和慢病管理服务包等标准化工作，规范医疗行为，保护医生临床创新，开展DRGs、CMI和疗效评估的VBR。这要求医保懂了解知识，不用达到专业水平，知道就行，承认卫生部门、医疗机构和医生们打成的共识即可。在此基础上研究医保支付标准和预付制度。其实，卫生部门已经号召了20年，为什么做不了呢？卫生部门说医保不承认、不配合，在很多发达的医保地区开始研究DRGs了，发现医疗行为不规范、数据不可靠，其成本难以被承认，又回到卫生部门的工作了。踢皮球，永远没结果，三医必须联动了。广东人民医院行动起来了，当他们知道医保按照DRGs制定付费方法，大医院医生再看感冒要饿死的，分级诊疗就从这里开始了，靠行政手段不能持续的深入的开展这项工作。

但是，这需要一个统筹地区的一个诊断分组的全样板大数据，找到正态分布中间值，让医生信服。如果医生会说没有别的办法，只能是它。医保还要说，我代表公共利益，要为儿科、精神科、老年科加分，这就是指挥棒。北京搞了6家医院108个病种，没有智能审核和大数据，很难全面推开。

在微观上，医疗机构要根据CMI值来培养服务能力，确定到底开展哪些诊断。大医生是不是老去看小病，当然不能绝对，因为要带学生还是得看点小病，但天天看小病不行。医院根据病种的PPS来做事业发展规划、做预算，再去争取VBR的奖励。医院可以把一个诊断的费用转化为成本，在医、药、护、技、管上进行控制和分配。

医院都在预先的计划下形成激励相融的机制，把所有的人装到首诊、医院服务、药物供给、医保支付这四大合同里，形成一个医疗服务的社会契约，政府的责任就是治理这个社会契约，把秩序规则定好，社会评价。基于与经济水平相适应的医疗费用目标，医保的功能在于抑制道德风险、引导资源配置，建立协议定价机制、合理补偿医患，建立“激励相融、医保引导”的两维（诊疗、费用）五圈（医、患、药、保、公众）的综合治理机制。

总之，清华长庚医院应当是公益医院的标杆。我们共同研究共同发展。

这就是当前的问题和我们中心所做的课题，有些研究在一些地方也落地，确实见到了一些效果，跟大家做一个汇报！大家都是清华同仁，我们交流的机会很多，今天就到这里。谢谢大家！