医疗保障和大健康是经济社会发展不同阶段的关键词，链接二者的建造者是具有健康管理职能的家庭医生。
1.医疗保障是工业革命后期的社会文明
1978年，世界卫生组织（WHO）在阿拉木图会上提出“让人人享有合理的基本医疗服务”的医疗保障目标。一要覆盖全体国民。消除身份差别，妇女、儿童和老人是主要服务对象。WHO陆续出版年度报告，评价各国公卫、基本医疗服务和老年护理的情况。二要提供基本医疗服务。国家依法制定基本医疗服务包，包括诊疗目录、医疗服务设施设备目录、药品与医用耗材目录等；服务供给水平应当与国家经济发展水平相适应，但包括大病特病，后来更加关注慢病管理。三要建立合理的供给体制。体制涉及资源配置和管理模式，WHO提出“可及、合理和可支付”三大原则，并制定了考评指标体系，定期发布调研评价报告。
（1）可及（Access）的基本医疗服务体系。国家依法围绕居民所在地构建一个由保健-首诊-慢病管理-全科-专科-专家构成的半径服务圈。为此，发达国家通过《国家卫生法》划分国民健康管理服务区，地方政府和任何机构都无权任意建立医院和增加病床。英国划分了10个健康管理服务战略区和151的全科医疗服务社区。瑞典划分了三个健康管理服务战略区。
（2）安全（Quality）的基本医疗服务。一是针对诊疗和慢病管理制定临床和非临床的路径指导，以规范医疗服务行为，建立绩效评估指标和评价体系（如DRGs、VBR）；特别要是培育基层医疗机构和家庭签约的慢病管理、保健服务能力，在可获得的基础上提供可评估、可放心的基本医疗服务。
（3）可支付（Cost）的基本医疗服务。一是建立协议定价机制；二是建立补偿机制和改革付费方式（如PPS），建立具有激励相容效果的支付制度。
2. 大健康战略是银色经济的必然结果
人口老龄化不等于社会老化。当农业革命解决了温饱问题，人的寿命达到40-50岁；工业革命解决发展问题，人的寿命达到70-80岁；一旦进入健康产业大发展的时代，人的寿命可以超过100岁；健康长寿成为社会发展的主题。医疗卫生和老年护理费用支出逐渐增加，占各国GDP的比重也逐级上升（见表1）。医疗卫生支出分别占到GDP的6%、8%和10%，而且越到后期预防费用占比越高。老年护理支出分别占0.5%、1.0%和1.5%；老年护理有别于公卫和医疗项目，主要指经过医学鉴定不能康复的老年长期护理（lone-term有别于医疗服务的床日限制），包括经过ADL检测的日常护理（home care）和经过罗氏指数评估的医疗护理（home nurse）。2005年，在发达国家开始进入超级老龄社会之际，WHO 提出了健康的定义，不仅指没病而指一个人生理上、心理上和社会上的完好状态，包括躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康等。2007年，WHO号召各国“投资健康和构建安全未来”，迎接大健康时代。
综上所述，医疗保障和大健康是反映不同经济发展阶段的消费需求的两个范畴，不得混淆，不能盲目的用基本医疗保障基金去购买健康服务，如保健卡、游泳卡等，由此占用医疗保险基金将使得很多人得不到基本医疗服务。但要，要探讨基本医疗保障与健康管理的对接问题。
3.家庭医生一手托两家
家庭医生（good health gate keeper),即健康管理和慢病管理者，具体工作路径见图1。至今,无论英国免费医疗预算，还是德国社会医疗保险基金，均开始关注家庭医生的补偿机制。在法国，每次看家庭医生的诊疗费为23欧元，医疗保险基金支付17欧元，商业保险支付5欧元，个人支付1欧元。
医疗保障与健康管理的结构机制
2002年，在德国进入超级老龄社会之前，在国家社会保障法典《医疗保险分册》中设定“由医务工作者提供的、以最新临床循证依据为指导的、具有协同性的慢病管理服务。”首批引入了乳腺癌、糖尿病I型和II型、冠状动脉粥样硬化、哮喘、慢病阻塞性肺炎六种慢性病，并制定了量化评估指标。家庭医生为协调医师、专科医院负责并发症及其合并症治疗、综合医院负责急诊服务。2012年，250个地方医保机构向14000项慢病管理计划付费。卫生部按照年度预算的1%拨款，用于奖励慢病管理达标的医务人员。
以上经验值得借鉴。一是居民为核心构建健康管理服务圈，从社区向市区延伸；二是明确和支持家庭医生的健康管理职责，建立临床和非临床指南以及评价体系；三是以健康管理绩效为主建立补偿机制，包括卫计委的人头费和医疗保险基金的绩效补偿，职工医疗保险个人账户可以用于支付家庭医生服务，但一定要避免由于费用发生制导致的家庭医生过度服务。最终实现少生病、少吃药、多健康的目标。
原载中国劳动社会保障报，2017-01-10
清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心
清华大学医院管研究院医疗服务治理研究中心
2017年度原创第6篇
