摘 要 目的：基于公共政策的视角研究老龄化对医疗费用的影响及其对策。方法：基于某市2005—2013年间的职工医疗保险统筹基金数据，通过“时间表”和“年龄别”两个变量，观察人口老龄化对医疗费用的影响。结果：研究发现了“未老先衰”问题：一是该市人口老龄化的实际程度并不严重；二是79岁以上年龄组次均费用是60岁以下年龄组的3倍以上，但是高龄和临终老人的医疗消费占比和增幅均在下降，并不是拉高医疗费用的主要原因；反而，25～59岁年龄的占比和增幅均较快。结论：“人未老、体先衰”属于社会老化问题，社会老化是“身心健康状况早衰、劳动力市场早退”等现象的总称。人口老龄化不等于社会老化，出现未老先衰问题的主要原因在于公共政策失灵和公共服务不足。为此，应改善公共政策和公共服务，积极应对人口老龄化的建议。
关键词 公共政策；老龄化；医疗费用；城职保统筹基金
正在逐步完善的医疗保障制度是我国公共服务的亮点之一。一方面，医疗保险覆盖人数超过 13 亿城乡人口；另一方面，医疗费用增长很快，我国部分地区出现当期资金缺口，大部分地区累积结余逐年下降；很多人将其归结于人口老龄化，作为不可逆转的问题消极对待。各国人口老龄化分进入、深度和超级阶段及其进展时间表[1]，各个阶段反映出不同的经济社会发展常态。
1.人口老龄化对医疗费用增长影响的文献综述
NEWHOUSE[2]通过分析OECD国家中13个经济程度相似的国家在 1968、1971 和 1972 年的横断面数据发现，科技进步和收入是影响医疗费用上涨的重要因素，而人口老龄化的影响仅占 3.5%；其费用主要发生在高龄和临终老人的医疗和护理方面。JOCHMAI等[3]利用半参数贝叶斯方法进行分析，发现年龄、教育及医疗保险等与医疗服务需求具有很强的相关性。ELLIS等[4]对于医疗费用的影响因素进行了实证分析，证明高龄老年人群的医疗费用明显高于低龄老年人群；其中男性更加明显。文献研究显示，人口老龄化对医疗费用的影响似乎是不确定的，但引入老龄社会发展时间表，即可解释这个问题。在进入老龄社会的时期（65岁老龄人口占总人口比为7%以上，OECD国家1950—1975年），这个影响并不明显；一旦进入深度老龄社会（占比在14%以上，OECD国家1976—2010年），这个影响日益明显。
国内学者一致认为，人口老龄化与医疗费用的增长具有相关性。我国在1996—2000年进入老龄社会，这与NEWHOUSE 的老龄社会初期的研究结论是不一致的。李玲等[5]的同类研究证明，人口老龄化会引起医疗卫生费用的快速增长；徐丽[6]对老龄化速度最快的上海市的医保基金平衡进行建模预测，发现在2014—2020年医保基金支出将超过医保收入，且超支规模不断增大；仇雨临[7] 认为，在医疗服务价格不变的条件下，人口老龄化导致的医疗费用负担年递增率为 1.54%，未来 15 年人口老龄化造成的医疗费用负担将增加26.4%；余央央[8]从城乡差异的视角，利用 2002—2008年的省级横断面数据进行分析，发展人口老龄化对医疗费用影响是显著的，在医疗支出中的贡献比率约为3.8%。
2.人口老龄化对城镇职工医保基金影响的实证研究
2.1 资料来源与方法
本研究使用某市在 2005—2013 年 （中国进入老龄社会的中期）城镇职工医疗保险（以下简称城职保）统筹基金的数据，采用 SPSS 17.0 软件进行描述性统计及其相关分析，观察人口老龄化对医保基金支出的影响。
2.2 结果
2.2.1 某市人口老龄化与城职保基金的现状。
全国第六次人口普查数据显示，1990—2000年某市65岁以上人口数量占总人口比例从6.30%上升至8.40%，说明某市从1990年以后逐步进入老龄社会，早于全国进入老龄社会。2015年，该市户籍人口的人均预期寿命已经超过82岁。但是，加入常住人口的数据后，65岁以及其以上人口占该市总人口的比例未达到14%，目前仍处于老龄社会初级阶段的后期。
在 2005—2014 年, 该市城职保的参保人员增加了2.55倍，离退休人员增加了 1.99倍, 离退休人员占参保人数的比例将近 20%，70 岁以上退休人数占总退休总人数越 28%，且呈现逐年增加的趋势。2014 年，某市城职保基金总收入和总支出的增长率分别为18.05%和26.72%，收入增幅低于支出增幅。同时，某市城职保统筹基金的结余增长率呈现负值，滚存结余的增长率较大幅度的下降。按照现行收支增幅进行计算，城职保基金在2020年将面临收不抵支。
2. 2.2 城职保统筹基金收支情况。
2005—2014 年，基金的结余增长率及缴费基金滚存结余增长率逐年递增的，但增速呈整体下降趋势，尤其是累积结余增长率在2012—2014年期间大幅下降（表1）。
（1）基金收入：基金收入逐年增长，有些波动，年均增长率为26.46%，自2011年以来呈下降趋势，年均下降率为10.70%。（2）基金支出：包括划入个人账户总金额和统筹基金医疗费用报销总支出，逐年上升，年均增长率为19.13%。（3）积累结余：基金结余呈下降趋势，年均降幅高达31.49%，累积结余增长率也大幅下降。
2.2.3 城职保赡养比的变化。
2005—2014 年，某市城职保参保人员增加了 2.55 倍，离退休人员增加了 1.99倍，离退休人员占参保总人数的比例接近 20%，70 岁以上人数占退休总人数约 28% （图 1），呈逐年增加趋势；
参保人数实际缴费人数有所增加，但增速呈下降趋势；参保退休人数年均增长率为6.44% （表2）。
2.2.4 参保人医疗费用的类别情况。
（1）费用增长：2008—2013年，住院费用支出总额年均增长率为18.71%，人均住院费用历年平均值为22074.04元，呈逐年上涨趋势。住院费用支出总额占医保支出的年均比例为 30.57%，并呈逐年下降趋势；门诊大额报销总额年均增长率为36.65%，高于住院费用增长率，2009年以后加速（图2）。
人均门诊大额报销费用年均值为3 442.79元，呈现曲折下降趋势；占医疗总费用的比例为 33.05%，呈现逐年上升趋势 （表 3）。
（2）人数增长：2008—2013 年，参保人中发生住院支出人数的占比 为4.28%，呈逐年增加的趋势，年均增长率为2.79%；发生门诊支出的人数占比为27.73%，呈逐年增加的趋势，年均增长率为32.05%，远高于住院人数。
2.2.5 参保人医疗费用的年龄别比例。
（1）总体情况。根据经合组织国家用于测算卫生总费用的计量经济学模型 （The Mod⁃els of National Economic Research As⁃sociates），65 岁以上人口人均医疗费用大约是 65 岁以下人口的 1～8 倍9]。2008—2013 年，某市 60 岁以上年龄组的医保基金支出总额是 60岁以下年龄组的 1.15 倍，而退休人数仅占总参保人的20.07%；其中70岁以上年龄组的占比为 32.08%，人均费用约为30 844 元；60 岁以下年龄组的占比为46.60%，人均费用约为 23 935 元；由此可知，60 岁以上年龄组的人均费用约为 60 岁以下年龄组的 4.6 倍 （表4、图3）。
在2008—2013年 间 的 医 保 统 筹基金支出中，25岁以下年龄组的占比为0.60%，年均增长率为34.84%；25～59岁 之 间 年 龄 组 的 占 比 为46.00%， 年 均 增 长 率 为30.63%；60～69岁 之 间 年 龄 组 的 占 比 为21.32%，年均增长率为28.3%；70岁以上年龄组的占比为32.08%，年均增长率为22.34%，呈现逐年下降的趋势 （表4和图4）。
（2） 住院费用支出的年龄别情况。2008—2013年，人均住院费用年均增长率为6.34%，年人均费用额为18 395.04元。其中60岁以上人群占比为58.01%，年人均费用为24 448.48元 ； 其 中70岁 以 上 人 群 占 比 为37.67%，2011年以后增幅下降；60～69岁年龄组的年均增长率为22.78%，70岁 以 上 年 龄 组 的 年 均 增 长 率 为20.89%；25岁以下年龄组的年均增长率为12.40%，年人均费用为7 445.93元 ；25～59岁 年 龄 组 的 占 比 为41.35%，年均增长率为17.90%，年人均费用为13 857.81元 （表5、表6）。
由此可见，25～59岁年龄组的占比较大；60岁以上人群的住院费用年均增长率高于其他年龄组，人均费用是其他组的2～3.5倍；且报销人数及人均费用增长幅度均高于其他年龄组 （图5、图6）。
根据20/80原 则 ，77%的 人 群（25～59岁占40.3%，65岁及以上的占16.8%） 住院费用支出在10 000元以下，15.2%的人群 （25～59 岁占 6.45%，65 岁及以上的占6.89%） 住院费用在10 000～20 000元之间。65岁及以上的人群中，人次住院费用支出在 10 000 元以上的比例逐年下降、人头比例逐年上升，尤其在 10 万元以上有大幅度的提升。
（3）门诊费用支出的年龄别情况。在 2008—2013年，门诊大额报销支出的人均费用下降率为 3.03%，年人均费用为3 442.79元。各年龄组的门诊费用均呈现年递增的趋势（表7、图7），
60岁以上人群高于其他年龄组，年均占比为58.57% ，其中70岁以上人群占比为 35.29%，2010 年以后逐渐下降；25 岁以下年龄组的年均增长率为82.86%，25～59岁年龄组的年均增长率为46.03%，年人均费用为2 230.85元；60-69岁年龄组的年均增长率为 36.50%，70 岁以上组的年均增长率为26.78%，年人均费用为 6395.73 元（表8）。可见，25岁以下年龄组的增长率过快，25～59 岁年龄组的增长率很快，占比高达 41.22%；60 岁以上组的人均费用是其他年龄组的3-16倍，且有逐年增加的趋势。
3.研究结论、思考与建议
3.1 研究结论
研究发现，60 岁以上年龄组的人均医疗费用为 60岁以下年龄组的人均医疗费用的 4.6 倍；其中60岁以上年龄组的住院人均费用是其他组的2～3.5倍；60岁以上年龄组的门诊大额人均费用是其他年龄组的 3～16 倍；似乎人口老龄化对医疗费用的影响的相关性十分明显，这种影响在我国早于发达国家发生了。
以下问题值得关注：一是该市户籍人口预期寿命超过82岁，似乎已提前进入了深度老龄社会，与发达国家发生了同期现象；但是该市属于经济发达的劳动力流入城市，按照常住人口计算并非进入深度老龄社会，人口老龄化对医疗费用的影响还是来得早了些；二是与发达国家不同，该市 25～59 岁年龄组的占比和增幅都大于60岁以上年龄组，门诊费用与老年人医疗费用同比增加，中老年人慢病患病率高于发达国家，老年人住院费用和门诊用药费用偏高；这属于“未老先衰”现象；三是近年来，70岁以上年龄组的占比和增幅均在下降，门诊费用增长率从 2010 年的46.79%降到2013年的5.63%，这说明高龄和临终老人并不是拉高医疗费用的主要原因；进一步证明前述的未老先衰问题。以上情况是我国大多数城市和地区都存在的普遍现象，如何积极应对人口老龄化，不仅在于养老金的充足性、养老服务的普及性，更在于健康管理。
3.2 思考与建议
2016 年，党中央提出“及时、综合、科学”的应对人口老龄化的指导原则。未老先衰是未备而老的表现之一，直接影响劳动力市场、宏观经济和民生质量，应对引起政府和社会的高度重视，制定积极应对措施。
3.2.1 将国民健康管理作为国策大力发展。原国家卫生部调查数据显示，我国老年人慢性病得患病率为所有人的 4.2 倍，老年人患有慢性疾病的比例为71.4%，且有42%的老年人患有两种以上的疾病。一要从教育、宣传入手，人人动手、家家行动，实施健康管理，积极改善生活工作环境，保持良好的身心健康状况，降低中老人慢性病发病率，改变国民身心早衰现象。二要注重老年人疫苗的研发与接种，事实上，患有慢性疾病的老年人，由于免疫功能差，即使流感也会导致疾病的恶化，甚至致残致命。疫苗可以预防传染病，除了提高人群免疫水平外，也起到了切断传播途径和减少传染源的作用，使得人们免受疾病的困扰，也可以节约大量的医疗成本，在一定程度上可以节约医保基金。
3.2.2 将家庭医生视为国家儿女受到宠爱。于淼等[10]认为，中老年人慢病患病率高、用药多和住院率高，导致中国在进入老龄社会时即出现人口老龄化与医疗费用的相关性。据原国家卫生部调查数据显示，老年人发病率比中青年人要高3～4倍，住院率高倍，由此所产生的医疗费用及其增长幅度也相对较高。应对措施如下：一是发力培育家庭医生队伍。家庭医生是提供可及的、全科的医疗服务的制度基础，是国民健康档案的看门人。中国亟待深化医疗卫生体制改革，从教育、职称、薪酬和舆论等多方面入手，大力培育家庭医生，与专科医生形成合理比例，改善中老人的医疗消费习惯，减少慢病住院和门诊费用，增加高龄护理支出，提高人的尊严和生活质量。二是借鉴国外老年护理保险的经验，逐步形成老年人保健评估制度，严格界定老年医疗、康复和护理服务范畴，建立适合我国国情的老年护理服务体系和护理保险制度。
3.2.3 延长国民劳动年龄和缴费期为社保开源。贾洪波等[11]认为，退休职工不缴纳基本医保费，造成在职职工与退休职工之间的代际不公平；李炳海[12]认为，伴随在职缴费参保人数占比减少，“大数法则”失效,每个缴费人的负担将越来越重。我国医疗保险费率达到工资的8%，接近老龄社会初期的国际水平，不能再提高费率。医疗保险开源之路在于：一是整合碎片化的医保政策，提高资源利用效率；二是夯实缴费基础和提高征缴率，增加医保基金收入；三是延迟退休的增加缴费人员，降低赡养负担；四是制定退休人员缴费政策，增加基金收入。
3.2.4 建立合理控费的综合治理机制。建立综合治理机制是最重要的。治理是利益相关人长期合作与实现共赢的过程，这个过程需要体制机制的保障。我国医疗保障支付模式为社会保险，医疗保险支付成为建立医疗服务综合治理机制的引擎。医疗费用支出应当与经济发展水平相适应。在宏观上，用 1978—2014 年的GDP 和医疗费用增长率数据进行回归分析的结果显示，2014 年医疗费用增长率应为人均 GDP 增长率的1.16%，即 9.04%；伴随 GDP 增速放缓，医疗费用增长率不会高于 10%；国家、社会和个人合理负担。世界卫生组织的评价标准为政府预算 30%、社会互济 （社保和商保） 50%和个人负担20%。在中观上，财政预算和医保基金的支付方式和支付标准应当与医疗机构的服务绩效挂钩，根据诊断分型（DRGs）和难度系数CMI值评价医疗机构的服务绩效，进而制定财政预算和医保基金的预付标准 （PPS）。支付标准即病种平均费率[均费 （1+x） ×DRGs 权重]，基于医疗保险智能审核系统，采集每个诊断全部数据，取正态分布的平均值，再加奖励因子 （1+x） 如儿科、老年、精神病类服务；电子病历和健康档案利用等；社区医疗服务和家庭医生服务可以根据标准化服务包和人头付费；从而影响医疗行为，实现医保基金以收定支、合理控费和收支平衡。在微观上，医疗机构要把握好两个维度：一是根据财政预算和医保基金针对病种的预付标准，控制医疗服务费用 （财务成本指标），合理分配医药护技和管理成本，例如各自20%；二是参考CMI值提高服务质量和水平 （诊疗技术指标），大型医疗机构应当下放难度系数低的诊疗项目给基层医疗机构，不能让大医生看小病种；由此形成合理的分流和双向转诊；各类医疗机构均可以做到心中有数。实现上述目标需要在全部利益相关人之间建立“4+1”社会契约治理机制，即家庭医生与首诊合同、医疗机构与服务合同、医院供给与使用合同、医保协议机构与支付合同，以及社会参与和社会评估。
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[收稿日期：2016-09-19] （编辑：高非）
Chinese Health Economics Vol. 35 No. 12(Sum No. 406) Dec. 2016
