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连续医疗下的康复与护理——清华医治论坛(9)

时间:2018-12-05来源:作者:浏览量:1863  字号: 打印

时间:2018年12月1日(下午)

地点:清华大学深圳研究生院CI-205


主持人(杨燕绥):尊敬的乔倩会长、沈华亮副局长、孙煌辉处长,各位院长、各位嘉宾,大家好!

今天论坛的主题非常鲜明。连续医疗,是在医养结合和健康长寿的前提下,医疗卫生资源的再配置和医康护服务体系的再造。按照习主席讲的全生命周期的健康,人在不同阶段需要不同呵护,比如在急救的时候可以得到应有的服务,这是一个细腻的分工、长长的链条,但是它要有可及性、连续性,这是这个体系的协作效率。


在这个主题下出现的康复和护理的问题,即指将康复从住院压床中剥离出来,但不要与长期护理混同,剥离的康复仍然是医保基金支付,长期护理则由长期护理保险支付。我们从深圳前期的一些实践中总结和发现了问题,进行精细化的研究,在找到解决问题的办法。在座有很多院长,也有人社和医保的领导,还有卫生、发改局的领导,大家都在关心这个问题,希望大家一个不虚此行。


本论坛由深圳市医疗保险研究会、清华大学医院管理研究院医疗服务治理中心、中国太平洋人寿保险公司、平安医疗健康管理有限公司发起,报告者来自主管部门、学术机构和业内专家。明年深圳将开展长期护理保险的研究和试点工作,今天的主题《连续医疗下的康复与护理》将为明年的工作奠定一个好的基础。


下面请乔会长致辞。


乔倩:大家下午好,我是乔倩,来自深圳市医疗保险研究会。今天有深圳医疗管理部门、卫健部门、各类医疗机构、保险企业和很多研究机构的专家学者参加这次论坛,可以说是多方联动、共同参与。在座的还有很多专家也是我们医疗保险研究会的创始会员、理事单位、常务理事们。我在这里代表深圳市医疗保险研究会热诚地欢迎大家的到来,谢谢大家!


党的十九大报告提出了大健康战略,国家机构改革也前所未有的单独设立了国家医疗保障局,可以说我们是来到了一个对医疗保障无比关注的时代。每一个和这项医疗保障工作有关的单位与个人,应该说都是非常幸运的。现逢此时,我们深圳市医疗保险研究会在今年1月拿到出生证,但是由于国家机构改革的部署,省医疗保障局刚刚挂牌,我市的医疗保障局如果按照国家的部署可能还要等到明年3月底,各地市都要完成机构改革工作。等深圳市医疗保障局成立,我们医疗保险研究的方向就明确了。



在这个过程中,我要特别感谢曾局和以前医保的领导和同事为代表的工作组,为深圳市医疗保险研究会的成立做了大量辛苦的工作。在明年医保局成立之前,恐怕我们医疗保险研究会的很多日常工作也还要仰仗这些领导和同事们的付出。


此外,今天的论坛我们要特别感谢杨燕绥教授和清华大学医院管理研究院及相关单位做了大量卓有成效的工作。论坛的主题是《连续医疗下的康复与护理》,这个主题非常有意义,为什么这么说呢?根据清华大学银色经济与健康财富发展报告所提出的,国民平均预期寿命每平均延长5年就有一个新的医护服务需求出现。例如,在不少的大型医院里都出现这样一个问题,就是医院认为病治好了,但是人的病没有痊愈的现象。这些患者对康复服务有非常迫切的需要。深圳曾经从2002年开始进行了尝试,与13家医疗机构签订了康复床位服务协议,在一定程度上解决了这类患者的问题。如何与长期护理对接呢?今年深圳市的民政部门向深圳市政府提交了《深圳经济特区养老服务条例(草案)》,在这个草案中对长期护理保险有一个专门的表述:特区建立长期护理保险制度,为参保的失能人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理所需费用,鼓励市政府审议的《深圳市养老服务条例(草案)》的一个表述。现在这个草案正在送法制办,11月15日和12月15日是对社会征求意见的时间,我不知道在座有没有人去表述自己的意见。


按照一般的立法程序来说,市法制办接到部门草案之后需要做一个多环节的综合的调查论证,其中向社会公开征求意见是其中一个法定环节,之后他们还要就所征集来的意见进行研究和修订,修订完善后递交市政府审议,市政府审议后提交市人大,市人大的法定立法程序还会再走一轮,征集意见、专家论证,如果形成比较成熟的法规草案之后会有人大的一读、二读、三读的过程,最后才会成为一部需要我们全市执行的法规,所以这个过程是很漫长的。


之前商业保险机构有关人士问我,这个法规什么时候会出台,涉及到长期护理保险的内容什么时候能够确定下来在全市推行,我只能说这里面的不确定性太多了。尤其是目前国家层面的长期护理保险还在试点,后期还需要经验总结,上升到国家层面之后,深圳市有没有可能在国家政策框架之外运用深圳的地方立法权自己设一套自己的,可能需要一个比较长期的酝酿甚至是决策的过程。


我希望本次论坛能够给相关的研究者和参与者一些启发和共鸣,希望深圳在继医疗保险改革的探索之后,能够在长期护理保险等制度方面也有所建树、有所突破。最后,祝愿本次论坛圆满成功,谢谢!


主持人(杨燕绥):谢谢,有请深圳市人力资源和社会保障局医疗和生育保险处处长孙煌辉先生致辞!

孙煌辉:深圳市医疗保障局会在12月成立。长期护理保险工作已经纳入国家医疗保障局的工作范畴内。深圳市讨论养老服务条例时涉及到长期护理。在为老年人提供服务时,民政局提出建立长护险方面可以助力养老服务的发展。


民政局跟我们沟通之后,我们起草了一个长护险的调研报告给市政府,刚刚通过。我们正在申请明年成为国家长期护理保险的试点单位。长期护理保险和连续医疗康复是两个不同的概念,我们要弄清楚。


从15个城市的试点情况来看,长期护理险资金暂时来自医保基金。长期护理险是第六险的问题,就是独立于养老、医疗、工伤、失业、生育之外的一个险种。我们首先要搞清楚长期护理险在社会保险中所处的地位。在这个问题上至少我们现在有一个大致的概念,就是不管它作为一个独立的险种也好,还是依托医保的大的险种下面也好,15个试点城市告诉我们,筹资来源主要包括医疗保险基金、财政、社会、企业和个人,只是大家各自在承担的比例上有区别。


我们本来就把它纳入到“十三五”规划,虽然我们的城市年龄相对较轻,但2017年的一个统计中全国有2.41亿老人,其中失能人群大概4000万,这是一个非常庞大的数据,2.41亿老人中有4000万人群是丧失劳动能力和生活能力的老人。所以这样一个巨大的社会需求必然会催生这个险种来为这部分人提供服务,否则会对社会造成巨大的损失。


我们深圳相对年轻,我算了一下大概老年人不足100万,因为拿退休金的人群大概是37万。所以我们这个社会年轻的城市是老人负担相对比较轻的,这也是我们深圳这么多年来高速成长、社会负担比较轻的一个原因,即人口红利,所以我们行行业业在沾人口红利的光,包括我们的社会保险。医保基金有结余,我也跟我们的管理者讲,从某种意义上来讲,抛开人口红利还有多少结余。所以行行业业都在吃着人口红利。长期护理险如果按照10%的失能,深圳市是10来万人。2.41亿老人,40000万失能人群,深圳养老负担相对较轻。但是很多人呼吁我们尽早出台长期护理险制度,从机制上为将来城市老龄化打下坚实的基础。我们达成一个共识,明年我们一定要推出长期护理险。


接下来讨论长期护理险的机制如何设置.第一个要面对的是老年人人群如何认定,认定完之后这些人哪些属于我的服务对象,接下来就是如何为他们提供服务。我希望在家庭照护方面可以做出深圳特色,家庭病床全市有6000张,再结合分级诊疗制度和强大的基层服务,我们现在有6000张家庭病床,也为将来的居家护理、长期医疗保险、长期护理保险打下一个坚实的基础。


第二个需要考虑的,如何界定政府、社会和市场各自应该承担的责任,在15个城市之间,大部分的材料和大部分的城市方案我都看过,我觉得政府管得太多、管得太宽,没有厘清政府和市场之间的关系。我建议将来进行制度设置的时候,政府只制定规则,包括所有的中介机构、护理机构、养老院、医院,甚至专业团队进入家庭进行居家护理等全部交给社会来运行,政府只需要制定政策、制定规则、加强监管,政府没有必要去做类似ADL鉴定,应当交给社会,让市场在政府制定的规则下去自由发展。


我为什么讲这个道理呢?我们在处理重特大疾病的时候就是采取这种做法,所以将来长期护理险我们要引入市场竞争的机制、市场自我约束的机制和市场自我管理的机制,厘清政府和市场之间的关系,这样我相信深圳在制度创新上面会做出一些成绩。


因为时间关系,我不展开讲,将来我们需要在这个大的思路下讨论我们明年的长期护理险制度如何设置。长护险的制度明年一定会出台,我希望围绕着刚才讲的重大问题展开讨论。借此机会,也希望在我们医保局成立以后我们即将做的重大制度设置上面,得到各位专家、教授和各位从业人员的大力支持,谢谢!


主持人(杨燕绥):谢谢孙处长!他已经给了大家一些确定性的信息,明年深圳一定要做长期护理保险。下面进入专题讨论,首先由我和沈华亮局长汇报去年我能合作的课题,我先介绍在研究过程中发现了什么、看到了什么。后面沈华亮局长再进行点评,然后是业内专家的实操报告。


我们今天面临的是要基于国民不断增长的健康长寿的消费需求,研究供给约束,没有人才、数据、技术等等。农业经济解决吃饱饭,人均预期寿命达到40-50岁;工业革命求发展,人均预期寿命达到70-80岁,遇到了分配不公和环境污染的问题;投资健康和构建安全未来,人均预期寿命可以到100岁以上。同时人均GDP不断增加,卫生支出不断增加,应当投资到哪里才能形成健康财富。有价值的东西是财富,包括肌体的、精神的和物质的。吃抗生素、做手术,是价值流失。从大数据分析看到,医疗只占30%到40%,预防和康复护理占大头。


都说深圳是一座年轻的城市,我们今年给发改委做的预测发现,深圳应当在2029年进入老龄社会,比全国晚29年;在2038年进入深度老龄社会,比全国晚18年;在2044年进入超级老龄社会,比全国晚14年,但是深圳从进入到超级一共15年,比全国快15年。深圳是先富后老,但面临未备而老的问题。 


深圳已经主导出手了。为了解决康复患者在大医院压床、回家活不了的问题,2009-2012年间,深圳社保局与本市具有资质的13家机构,里面有3家公立医院、2个三级医院、其余为民营一级别和二级医院订立专项服务协议。2012年到2017年数据显示,该项目的住院及已退院患者人数为1330人和1707人次,其中脑卒中病变799例,占总病案数的60%,大部分患者年龄为40岁到60岁,大部分来自东北。


这个项目是国内首例,价值在于解决“病治好、人未愈”的问题,探索按床日付费,费用结构比较合理,药费20.31%、检查化验10.14%,材料费1.4%,床位费9.14%,治疗费60.31%,主要是康复师费用。费用分担医保负担90%,个人只支付10%,在现场访谈中患者、家属和医务人员的满意度和知晓度较高。2014年以来就诊于三级医院的有570人占33.4%,66.6%的入住了二级以下医疗机构和民营医疗机构,在一定程度上缓解了三级医院接诊和压床的问题,但平均住院日和人均年均费用不断增加。


问题出在哪里,我们对临床数据进行了分析,数据是全样本的,还走访了这13家医院,即使有医院只有一个住院病人我们也会去。在临床中发现有2类不具备康复体征的患者,即失能者和失智者。失能者比比不失能者人均年均住院日多30天,费用多20%以上; 失智者则人均年均住院日增加100天以上,费用增长30%以上。这些患者满意度相对低,住院是对住院日限制不满意。可见,住院7天、康复30-90天、长期护理没有床日限制,而失智老人需要一个安全的乐园,我能需要科学界定、分类服务、分类定价、分类支付。课题组建议如下:

(1)建立康复、长期护理的鉴定标准、培育第三方评估鉴定机构,建立健全评估鉴定制度;

(2)分别建设康复医院、长期护理机构、失智老人乐园;协议定点机构要加强专业管理和专业照护服务,质量科要设立评估岗位;

(3)借鉴美国经验,引入院外康复专业团队,建立院内院外康护服务体系,大力发展嵌入社区和家庭的康复服务和连续医疗体系;

(4)不断完善医疗保险的康复项目支付制度,纳入智能审核系统,探讨床日、人头和类DRG的支付方式;

(5)启动长期护理保险计划,由社会护理保险、商业护理保险和个人分层支付,共同打造长期护理保险计划,在未富先老的中国,单独依靠政府、商业保险和个人的能力,无法快速建立长期护理保险。


今天,请来了在国内首先大范围办康复和护理的泰康之家、粤园的院长,我们也请来了院内康复配合院外康复的青松发起人王燕妮女士,她原来在国外学金融,回国没有做金融机构,而是把资金投在康复医院里。我们刚刚派到美国研究这个项目的研究生回来了,他们会给我们介绍美国是怎么做的。我们也请来了太平洋保险,他们也做了长期研究。我们把理论和实践结合起来,明年一定能够在孙处长和医保局的帮助下,把这件事情做起来。


下面我把麦克风给项目的发起人沈华亮副局长。


深圳市医疗康复课题点评

沈华亮:刚才杨教授把我们合作的项目内容给大家报告了一下,从我们项目出台的背景、运作几年以后的社会效益、成效分析、存在的问题以及发生的路径给大家讲得很清楚,我完全赞同。


这个项目叫做康复医疗定点,主要是解决压床问题,病人和家属都很痛苦。在2009年的时候,我们就琢磨着是不是有办法能够让我们的病人有一个稳定的康复环境。真正开始是2012年,开始是两家医院,是龙城和南澳两家,之后逐步增加。那么运行下来刚才杨教授也说了,社会效益还是不错的,受到社会普遍的欢迎和赞扬。医保支付90%,个人是10%。当然也有不满意,但不满意的恰恰不属于我们的范围,一个是失能的、一个是失智的。


在实际上,刚才杨教授在资料分析里面说66.6%是在二级以下资源,33.3%是三级医院,主要是龙城医院原来是一级医院,之后龙城医院申请成为三级甲等康复医院,与我发展基层康复的本意有点冲突。


主持人(杨燕绥):但是他做得最规范。


对于费用增长比例也是处于一个正常情况,但是里面也有一些过度医疗,为什么呢?开始他知道病房不多,而且开始就2家医院进来,第二批我记得一下子增加了8家,就变成10家了,后面还增加了2家。所以医院多了以后能够用于康复医疗的病床多了,接收的病人多了,费用也就高了。这个可以再分析一下,看和这个是不是有关联。还有一些没有康复体征的应该是放在长护险里面的,我们如何把好关,我们平均81天他还嫌不够,这反过来也提醒我们以后要把好关。


另外杨教授也提出来很多好的想法,我很受启发,我想有几个方面可能要进一步加强。


第一是厘清概念以及这些概念之间的边界。比如康复医疗、长期护理。要正本清源,该是什么就是什么,这是概念要弄明白。


第二点启示,尽管深圳是年轻城市,长期护理险也摆到我们面前。前天人大、政协提案组到我们单位来,我也特别提到过长期护理险,呼声很高。尽管深圳是年轻城市,但是现在需求还是比较大的,因为深圳的节奏比较快,大家都是上有老、下有小的,确实是压力比较大。所以接下来我们的长期护理险如何筹资、用什么渠道筹资?刚才孙处长讲到青岛等很多地方都是从医保结余里面划一些过去的,有的是个人出一点,有的是财政出点,接下来需要考虑怎么做。


实际上长期护理保险从职能划分来说是国家医保局的职责范围,但是国家医保局的职责范围并不一定说社会医疗保险机构自己承办,可以自己承办,也可以社会机构来承办,只要达到一定条件的都可以。也可以引进竞争,两者可以同时存在,这是下来要研究的。所以长期护理保险确实是像刚才孙处长说的,估计明年要出台,而且今年人大、政协对提案寄予厚望,按照计划是2020年,但是他们说能够尽快就快,还要求往前赶,我也参加了那个会。这是第二点启示。


第三点启示,要进一步完善康复医疗保险定点机构的管理。我觉得我们现有的做法不能完全替代。失智的、失能的老人达到一定条件就进入长期护理险,但是康复医疗市场也有需求。


我们接下来要推动做好家庭病床的建设,做好居家养老,因为医养结合肯定是居家养老为主,社区养老和机构养老都是次要的,配合居家养老做好家庭病床的建设,应适当降低门槛。学习罗湖模式,引导病人到基层。我们要配合让家庭病床的条件降低,给他们创造一些比较宽松的条件。


另外是进一步规范康复医疗医院定点,对我们的准入条件、服务范围、结算方式及管理等方面,我们要进行一些进一步的完善。比如刚才说的失智的、失能的老人,基本上不需要治疗,只需要照护,那就不应该再进入康复医疗的范围。对于结算,我们目前是为了解决住院时间长的问题,所以才按床日付费,这在很大程度上是缓解了他们到处折腾,达到这个目的。我们还有没有别的方法?可不可以配合一些别的措施?我们都可以研究和讨论。


在管理方面仍要加强,现在要利用互联网+的思维加强管理,原来要求60天以上的要审批,但是实际上没有做到。现在人手紧张,接下来我们要进行网上申请,方便老百姓,包括首次入院、延期出院,如果确实需要的,就提供到位。再加上刚才杨教授说的,我也想到我们的智能审核和监控这一块要加强。刚好我们的社保信息系统上线了,基础比较好,以前的老系统你想做什么它没办法,根本不可能实现。但是新的系统基础比较好,只要你想到的,在这个基础上进一步提升我们的管理能力和水平是完全可以做到的。


最后,感谢杨教授的团队为我们深圳医保的课题做出的调查研究以及提出的宝贵建议,谢谢,也谢谢各位!


主持人(杨燕绥):我们论坛的下一位报告者是泰康之家粤园医院的院长张建先生,有请张院长!


张建:尊敬的杨教授、各位领导、各位专家,下面由我代表泰康粤园医院介绍一下泰康的长期照护实践案例。我主要分四个部分讲。


一、中国养老产业的背景和趋势

长期护理是医养结合养老模式的一个核心体验,我们这里有很多,从经合组织、世界卫生组织、美国的HIMA系列,它的范围怎么定义呢?就是在较长的时间内,美国健康管理协会对长期护理范围的定义比较广泛,在相对比较长的时间段里持续对患有慢性疾病或者属于伤残状态下的老人提供护理服务,主要包括健康医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务、心理护理和临终关怀等支持性服务。


中国长期护理服务体系起步较晚,目前尚处于初级阶段。刚才深圳社保局、医保局几位领导梳理了长期护理的概念,提出长期护理险要在2019年落地,这非常好,无论对居家养老、社区养老或机构养老,都是非常重要的组成部分。


国外一些长期照护的模式分析,美国比较著名的是PACE,PACE是对失能老人非常好的有尊严的医养结合模式。它的核心是将健康管理、医疗护理和生活服务进行打包,将老人的短期医疗与长期照护相互结合起来,提供一些载体,通过PACE模式在社区通过一些专业医疗团队,包括全科和专科医生、药剂师、护士、理疗师等提供长期的照护服务。


日本是另外一个体系,日本也是东方国家,比较符合东方的文化。他们建立老年健康福利中心针对生活能够自理的一部分老人,还有日间照护中针对半失能慢病及有康复需求的老人,特别养护之家针对失能、失智高龄老人。这三个层次,当然还有一个全民的保险机制,对整个老龄化照护体系的建立和养老产业的推动有很大的帮助。


二、泰康的模式是CCRC模式

泰康构建了一种新的中国医养结合模式。实际上我们叫作持续的照料退休中心CCRC,分成四个层面,一是独立生活的,二是协助生活的,三是基本照护的,四是专业护理的,每一个层级的照护都是不同等级的。还有一个,我们通过以CCRC为中心,通过医疗救护、无障碍设施、家政服务、商业购物、绿化、文化、休闲、康复医生等形成一个1+N的模式来提供服务。


最后我们还会形成一个医院。实际上CCRC模式是通过为老年人提供独立、协助、专护的一体化服务,使老年人的身体在变化后仍然能够在熟悉的环境中居住,让他们有熟悉感。因为一旦老人离开自己熟悉的环境可能会产生很多的焦虑,包括心理障碍等方面的问题,是非常之多的。CCRC也可以通过社区的养老中心,我们可以提供康复医学中心、老年医学中心、健康管理中心和中医养生保健中心,通过这几个中心来实现他们的服务。


健康管理中心通过这一系列的评估、调整、干预、监测、信息整理、团队讨论,来实现健康管理和慢病管理。我们通过泰康的康复体系怎么实现呢?刚才沈局已经说了,在医院长期住,住到亚急性或者康复期的时候还在住院就是压床了。TKR是美国的一个康复体系,泰康把它引进形成一个泰康TKR体系,这个体系实际上是亚急性期的康复。


TKR是什么目的呢?希望在短期快速的康复服务,让我们的老人能尽快的回归于社会和家庭。这个周期一般是两到三周以后,两到三周以后左右我们就转为泰康的LTC长期照护体系,那么长期照护体系就不是所谓的16到18个月,而是无限期的。老人在随着年龄的增长的过程中,生理功能在逐渐退化,不断出现这样那样的问题,我们通过康复的指导让他们的生活质量更高,让他们生活得更有尊严,我们的长期照护就起到这种作用。


泰康的护理体系在护理公寓里面按照级别分成5级,我这里不细说了,当然每一级按照照护等级不一样,对一些老人提供的照护和帮助也不一样。这是对失智老人的照护到家的方向,从青少年到儿童到幼儿到婴儿这种情况下,我们都有在不同的阶段进行。比如按照绿色的我们叫指南针的等级,青少年并不是成年的智能,有些最厉害的是有婴儿的智能,我们按照这个级别对应的可以做。


刚才我们几位领导在前面说的,有些失智老人拿着拐杖,谁来就砸谁,这些老人是要进心理科的。在社区如何照护这些人,要形成乐园,不是围墙、也不是监狱,不要让他感到约束,也不是医院,这个地方要让他熟悉,让他有热情。比如说打人,我们给他一个海绵。泰康的建筑都是针对失智老人的建筑,包括颜色和所有的布局,防止他撞伤、自残、跌倒,甚至让他躺在床上可以看见马桶盖,这个情况他就很熟悉了,在一个熟悉的环境下生活就有家的感觉,从青少年到婴儿的级别都有尊严。


案例分享。粤园前面是长期照护护理公寓的公共活动区,还有康复区,有几千平方米的康复活动区域。这是我们的医院住院病房。整个体系里面这边是独立区,生活能够自理的部分老人住在这里,从独立生活到独立公寓到康复医院都有。其实我们的案例都是很多的,我拿出来这些东西并没有打马赛克,为什么呢?因为我们是征得了老人和家属的同意,肖像权和隐私权征得他们的同意才拿上来的。


这位73岁的老阿姨叫肖阿姨,因为确诊为干燥综合症,入住前一年已出现反复的呼吸衰竭,住了三次医院,生活完全不能自理。入住我们那里以后,我们通过一些多学科诊疗模式进行心脏呼吸康复,因为我们社区有医院,经过医疗护理康复医学的过程病情得到有效控制。后期她恢复得非常不错,基本上现在属于在护理公寓半自理状态,是非常好的。


护理公寓患者的平均年龄80.4岁。这一位是77岁的老人,在2017年1月份差不多两年前乳腺癌晚期,今年7月份也发现了乳腺癌已经脑转移了,因为我是神经外科医生,所以也是正好在我的领域。最早来院的时候是2017年到粤园去,这是7月份,今年10月份在中秋的时候,现在的状况是在安宁病房。因为对于这类老人不需要医疗干预了,她已经到后期了。你看她的老伴一直陪护着她,有一个家的感觉,有基本的医疗需求帮助她。从医疗照护一直到安宁治疗和舒缓治疗都在这里进行一些护理,这就是我们从活力一直到最后的阶段。


这一位彭阿姨岁73,入住时脑梗死已经一年多了,来的时候是这个状况,后面是现在的状况,能画画。她现在基本上也能简单的支撑着走一走,因为来的时候已经一年多了,基本上按正常我们做急性治疗的医院的人都认为差不多了,康复价值已经不是特别大了,超过三个月、半年的效果也不是那么好。现在经过一些治疗以后,非常好的适应了我们的社区生活。


这一位李奶奶84岁,去年3月份的时候进住我们这里,重度抑郁和认知障碍,抑郁症,和外界没有任何沟通,对人不理不睬。来的时候一直不吃,很瘦,现在参与我们的活动,吃饭也能够完全自理,可以吃,原来一定要喂,还不一定能喂进去。现在参加活动,有情感交流,进行游戏活动等等,甚至可以练习写写字。包括她的认知功能和ADR评分有明显改善,还能配合我们的小伙伴们参加一些文艺活动。


这一位也是(图),鼻咽癌,放射性脑病,水肿也非常厉害,脑器质性的一些改变以后造成记忆障碍。来了以后我们经过护理,刚来的时候是一个面具脸,当然还有多系统的问题,包括肾脏肾功能不全造成的。现在非常好,自己能够自理、能够生活。


中国医养结合仍然处于初期阶段,我们现在做的工作只是在探索。随着长护险的介入纳入到医保体系以后,我们对现行的保障体系有了质的提升。医养结合实际上是养,是打通养老整个链条的最后一公里。


我今天的汇报到此结束,谢谢!


主持人(杨燕绥):谢谢张院长。我们知道泰康在养老方面是国内标杆。下面请青松康护集团CEO王燕妮女士介绍他们的实践经验。


王燕妮:非常感谢杨教授的介绍,也感谢今天有机会来这里交流。我今天中午刚刚从香港过来,前天参加了华人地区长期照护的第十五届讨论大会,当时给我最大感受的是前天下午开幕式之后第一个主旨演讲请了国际专家讲现在的长期照护,最重要的一个新词是复能。


如果我们按功能去看,理想的当然希望保持最佳功能,生活能自理,想做什么包括心理精神都维持在最佳状态,走之前痛苦的过程、失能失智的过程越短越好。现实往往没有那么美好,我们中间会遇到各种各样的挑战,像B和C两条曲线一样,我们的功能会出现损失,甚至出现严重的障碍。我们要做的事情是避免这些事件导致功能的受损,我们能不能尽可能帮他们重建和维护最适合他们的最佳功能。这里面我们不再按年龄看一个人是不是需要我们的照顾服务、康复护理服务,而是按功能来分。比如在深圳这座年轻城市,不是到65岁以后这个人才是我们发展长期照护需要的主要人群,而是按他的功能来分。他40岁或者更年轻的时候,如果因为各种损伤可能是职业上的损伤需要我们提供更完善的在现有意料之外的服务,我们也应该考虑。



人群去掉年龄这个因素,他在三个不同的功能状态中是可以拉回来的,是可以切换的。以前这条曲线是年龄,前景是比较暗淡的。我们的年龄至少在三维空间里面很难今天20、明天18,我们按功能来分即使一个人今天有短期能力的衰退,甚至我们统计全国4000万失能半失能人群,我们仍然可以找出一些改善和维护他能力的着眼点,把他拉回到轻度的甚至一定程度上可以参与社会劳动的状态,这也是深圳这座城市可以创新、可以做得更加从容的新模式。


刚才孙处也讲到明年深圳要启动长期护理保险的试点,中国现在的长期护理保险或者整个长期照护体系面临一个选择,我们是做加法,把这些失能半失能的人都照护起来,给他们更多的延长相对失能半失能的寿命,但是有可能让他们产生更大依赖的服务,给各方面带来巨大的压力。


还是要做减法,我们现在在学界很强调不要为我们服务的对象做得过多,过度的医疗当然是医疗机构领先的,我们现在提到都是一个比较负面的词,过度的照护同样也是资源的浪费,而且不仅浪费资源,还对我们照护的对象有百害而无一利。做减法代表我们找到他可以恢复、可以重建的功能,去延缓他的衰退恶化,压缩他最终失智失能的周期,把我们的服务对象对这个服务接受以后能不能尽快获得看得见的改善,得到政府想要老百姓增强的获得感和幸福感,这才是我们工作可以事半功倍的地方。


我们做了一个整合照护的系统工程设计,政府做什么——不同部门一起做立项、监管、审核、考评。现在的医疗机构做什么——做三甲到二级、一级医院甚至社康做医疗的工作。居家上门的机构做什么都非常清楚,而且中间之所以有这么多的箭头,因为大家的整合是以人为中心的。如果我们把患者或者客户,因为不一定都是真正意义上的患者,把他们放在中间,而不是把机构放在中间。不是说我这里有多少床位,我这里有多少专科,所以你要寻求健康服务,你要来找我求医问诊。而是说我这个人现在的寿命会越来越长,平均都80多,而且我们可以努力过百。


他在这个生命的全周期历程当中,对健康服务的不同类别的需求是不断切换的。今天可能需要一些综合医院对复杂情况进行诊疗,明天需要一些社康或者机构对他进行社区内或者机构内服务,还有需要在他最舒服最信赖的地方上门提供一些服务,这些服务之间都可以衔接起来,这种整合的核心就是人、患者和他们的家庭要在最中间,服务的衔接靠信息化、靠持续的动态的跟踪型评估和资源的分配来完成。


我们遇到一些医疗机构的朋友说,你们来了是不是跟我们竞争抢任务了,你们做多了,我们自己怎么发展?其实我们把自己的模式定位为一个整合模式里面的填空者。有的医疗机构比如说罗湖集团可能10分里面做了8、9分,已经做得很好了,我们可以做他剩下的1、2分,比如说评估体系里面有一部分我们可以一起来研究、来参与,比如说人员培训我们可以来参与。这些和医疗机构之间合作我们能带来的价值,现在已经在我们全国12个落地的省市得到了很多合作的医疗机构的认可,我们可以非常灵活的配合这个体系,最终实现现在的现状到完成以人为中心的整合中间可能有的差距。


这是最早我们在2010年、2011年做了几年的,因为我们2004年开始,当时已经做了几年的居家上门服务之后,我们和北京协和医院老年医学科一起做了一个国家重大课题,社区针对慢性医疗模式可以做什么衔接,医疗机构做什么、我们做什么。当时有一个比较重要的例子,就是入院就做出院计划,从一进医院开始就要谈他应该计划预期什么时候出院。这个意味着倒推回来,我们在院内不同科室、不同部门要做什么,出院之前要做哪些准备,评估要做到什么程度才可以放心的办出院手续,出院以后到家24小时之内上门服务又开始跟踪。


日常这些慢病的患者或者失能老龄患者,我们管理起来之后,当他有新的医疗急诊或者治疗的需求产生,我们再双向转诊转回去。如果中间有一些医疗的问题,又不确定是不是要回医院或者不是很着急的事,我们进行远程的团队会诊、专家指导也就可以了。这样的一个服务,我们发现即使把这个服务定义成整合型的医康护养服务,里面有很多细节,以前认为要在医疗机构内提供,但是这些工作需要从院内开始,但是工作更长的时间、更大量的细节跟踪落实是在院外。


我们在上门的时候,除了人上门以外,还有很重要的是信息化系统跟踪,用远程也能实现服务的不间断。我们的连续并不是说很奢侈的每个人都配一个保姆护工24小时住到家里面去,这样成本也是大部分家庭无法承受的形成依赖的模式。我们在人上门中间的间隙用远程的方式去进行用药情况监督、康复护理计划指导、远程教练等等工作,所以这套体系外人看是劳动力密集,好像需要很多人才能够覆盖全程。


但是我们的经验是覆盖一个中型到大型规模的比如人口在800万到1000万的城市,我们从签约到启动的时间最短达到2周就可以落地开始提供服务。而需要启动的时候,我们全职工作人员不到50人,就可以全程说城区或者郊区的都可以开始覆盖。当然有更多合作是和本地医疗机构、社康和其他的服务团队专业人员去进行合作,这个事情不是靠一家机构或者以少部分人就可以做得很完善的,我们有一些经验、也有背后的系统支持这件事。


最重要的是设定目标,很多长期护理服务包括政府购买的长期护理服务做的都是过程,什么叫过程呢?比如定了一定级别以后按不同分级,政府报销,在多少小时内上门的服务。你买的小时服务里面,到底你把它揭开了里面有什么,这个服务有没有解决服务对象个人和家庭想要解决的问题。如果我们只是付个人的钱,不看结果和目标,服务的满意度是不容易保障的,服务质量也没有抓手。


美国从2006年开始提出来以价值为导向的支付体系,所以我们在看CMS今年2018年刚刚发布一批以价值为导向的社区和居家康复的支付标准,里面提出的很多指标都是要看结果的,要目标导向。里面的目标我们分析了一下,跟功能有关的有13项,比如你提供这个服务,整个决定给不给你付钱,其中一个是看你有没有很好的改善或者维护他在家里的日常生活能力指标。另外是跟慢病相关的症状是不是管理平稳等等,这些也会考量,最终形成CMS要不要支付上门或者社区里的服务。


这些目标放在一套信息系统里面,之前李成继老师也做了,特别是医疗信息化方面做了很领先的系统,我们也经过十几年的尝试不断迭代升级,我们发现进行以人为中心的医康护养整合当中,这套信息化的系统也是关键。因为如果我们的评估都要依赖评估人员有很强很高的医疗临床经验、很长时间的从业积累,才能最后拿出一个信得过的评估方案,我们这个事情是没办法持续和规模化的。


有经验的专家永远都是少数,但是我们可以把一些专家的意见、专家的共识做到算法里面,这个算法做进去以后有评估的一些标准,有跟患者和他的家庭讨论达成共识的目标,每个人的目标不一样。比如两个脑中风以后出院的患者,一个人的目标是自己能上厕所、能吃饭、尽量少麻烦身边人就行了,另外一个人的目标是希望三个月以后才能跟朋友们去旅行,还要去徒步,他们不同的目标输入到这个系统来根据算法出来的计划就很不一样。这个计划再引导我们建议哪些人继续留在医院内进行亚急性期的康复,哪些人上门接受三级的连续服务,哪些享受长期照护的生活护理,哪些有可能进入到安宁缓和。因为这个评估也是一个循环,可能进入到医疗机构再进行一些治疗。


我们当时在北京做了3年多的课题,这是课题里面产生的一些改善的数据。有这种整合型的服务,患者关注的一些指标改善非常明显。我们当时没有医保数据,只能通过患者自己主诉去年去了多少次医院、什么样的花费,今年记录的情况是怎样的,我们发现总的反复入院的情况降低改善很多。


很多国际上的模式包括刚才泰康的张院讲的都是多学科团队,但是在中国多学科团队太奢侈了,8到12个人的多学科团队去服务一个人,再把他放大说8到12个人是不是能服务100个人、200个人,这种日常调度和管理非常困难。我们做的一个模式是多学科人才,所以我们有一整套体系,把不同的背景的专业人才用线上+线下的体系培养成复合型的,可以去使用刚才说的那套评估信息化有算法的系统给出来的任何一份个性化服务方案,培养出这样的人才。


青松到明年是15周年,我们现在覆盖的地区、覆盖的人数、服务的人次数应该说对我们最大的一个价值是——大量的数据积累之后给我们的这套服务体系和方案增加了进一步不断完善、不断用数据来指导我们的决策和人才发展的基础。刚才说的这套整合康复体系,不仅对个人是看得见的改善,这样的服务不管是谁支付、谁买单都可以让服务对象最大程度的去了解、去期待和对接受的服务能够提升满意度,而对社会、对国家更是能够用更少的更有限的资源达到健康服务的更好效果。


在深圳我们很期待有进一步创新的机会。创新不是说说而已,下周末我要去日内瓦参加世界卫生组织的健康老龄化的年度专家组会议。我们要做的一件事情,就是制定健康老龄化干预的临床指导路径,就算医院里按病种的临床路径一样。这个社会要对不同的有功能上的重建维护需求的人群提供一个更加整合的照护服务体系,可以进行什么样的综合评估,在不同的评估结果之后给出什么样的方案。所以基于这一套我们在深圳刚刚落地,应该说刚刚开始,从去年跟杨老师一起在探讨我们可以做什么样的更进一步的在全国引领性的创新,这个体系下周在日内瓦也会再强调。


我已经得到了初步的首肯,如果我们能在深圳做出一套更加整合型的可持续和可规模化服务大人群的体系,也会被世界卫生组织接受作为全球的示范点之一。现在日本全球的示范点是石乃川(音译),人数排第三,在东京和大阪之后,总产值是日本排名第二的城市。他做了一个全世界都知道的“治未病”模式,我一看很多都是我们中医的一些理念。但是我们在中国有更多的机会,把现在我们深圳这么高的经济发展水平和相对比较从容的年轻化人口所带给我们的在医疗健康领域创新的机会,抓住这个机会做出为我们深圳和国内可以造福的创新模式,同时也是完全有机会弯道超车,在这个节点上占领一个制高点。


再次感谢,也非常期待我们共同能够活到100岁,还有这样的状态!


主持人(杨燕绥):谢谢,给了我们一个很好的概念!下面有请派到美国滨大的访问学者张定川介绍一下美国院内院外的PACE系统的内容。


张定川:各位老师,大家下午好!我是来自清华大学医院管理研究院的硕士研究生张定川,今天在座的各位都是我的老师和前辈,非常幸运有这个机会向大家报告我对美国PACE模式的相关学习和研究总结,如果有不足之处的也希望各位前辈批评指正。


对于美国PACE模式,我的认知总结是跟踪式的医疗和整合方式长期护理,美国PACE是怎么做到的呢?这个答案将贯穿我的整个报告。人口老龄化是世界性的共同话题,在教授的带领下,我们中心与美国的中心签署了协议,共同关注长期研究中美两国人口老龄化及养老服务发展模式的话题。我今年暑假也到美国进行了为期一个月的学习。


初到美国的第一周做志愿者的时候我认识了几位有趣的老年人,爱丽萨(音译)是其中一位,她告诉我她的生活能基本自理,并且享有两项福利。我问老人为什么要选择居住在美国的PACE中心,而不去养老院或者福利院。老人告诉我说,因为她没有经济能力支付护理院较高的费用,而且愿意居住在自己的社区就能够享受到医养的专业化服务。老人也告诉我说,PACE中心提供的午餐、医疗服务、交通接送服务,让她感到非常幸福。图片是我拍的,可以看到PACE中心的社工正在为这个老年人吹头发。


其实和爱丽萨老人一样入住PACE,刚才前面的前辈都有提到这个标准,美国CMS对PACE的标准就是55岁以上符合相应的护理级别,能够安全的居住在社区,同时所居住的社区范围内有PACE中心的覆盖,并且享有五大条件就可以申请入住PACE中心。但是实际上我们看到入住PACE中心的群体平均年龄是80岁,75%是女性,平均有7.99%是疾病和日常能力受限。


老人在入住PACE中心的前两年经常进医院急诊,并且需要依靠拐杖行走。在PACE中心多团队人员的帮助之下,她逐渐摆脱拐杖,并能够独立行走。老人告诉我说,PACE中心给她创造了一个行走的奇迹。起源于1971年旧金山,大多数老人条件受限没有办法进入到护理院,他们认为可以组建日间医疗和护理中心,PACE就诞生了。在随后20多年间被美国多个洲复制,美国进入深度老龄化社会以后,残疾人变成大量的残障老人,面临巨大的支付压力。1997年以后PACE被纳入到医疗救助项目,不仅缓解了资金压力,也助力了PACE的可持续发展。


从1981年的数据可以看到,PACE中心已经遍布美国20个洲,经过近几十年的发展,我们可以看到PACE不变的内涵,就是为居住在社区的体弱老人提供全面的医疗和社会服务。这些老人通常是白天的时候被接到PACE中心,晚上的时候再被送回到自己的家中,对于大部分老人和家庭来说愿意选择在社区和家中,而不是去护理院接受医养服务。


PACE中心到底提供了多少服务呢?在美国实地参观和文献研究的基础上,我把它总结为整合式服务体系。它类似于日间照护中心,但是它的内涵更加丰富。我把它总结为医疗服务主要包括的是看病、开处方药和化验检查基本检查及眼科、牙科专科医疗,当老人入住PACE中心以后,如果生活发生变化,这个时候PACE将会把它送回到医院或者护理院中去,并且PACE继续为他支付这部分的医疗和护理费用,而且也会继续参与他的健康管理。康复服务主要是物理、娱乐和心理治疗,康复服务的目的主要是让老人保持日常生活活动的障碍,包括躯体功能和认知能力,减少抑郁症的发生。第三类社会支持性服务包括接送、家政、临终关怀等一系列服务,社会支持性服务也让我深刻感受到PACE中心提供服务的内涵广度和深度。


举个例子,PACE工作人员会前往老人加重去改善可能造成意外环境的因素,将老人家中卫生间增加一些防滑设施,同时为老人家属提供培训,避免抑郁症的发生。PACE中心提供的医疗服务,保持老人高的认知以及身体状态,社会支持服务让老人更好的参与到社会生活中,诠释了积极老龄化的三个维度。


PACE靠什么来提供呢?就是IDT多学科服务团队,一个中心通常由康复师和治疗师提供康复性服务,社科和司机等提供社会支持性服务,当然这些员工之间并不是相互独立的,通常通过定期开会实现信息共享,对每个老人的心理、生理、社会认知进行全面的评估,并且建立追踪式健康档案,与其家属共同协商,为老人制定出一套完整的健康照护方案,实现跟踪式的治疗与整合式长期护理。


当然像发展更成熟或者更完善的PACE中心,大家可以看到它的细分部门更加完善,包括医疗门诊部、健康管理中心、家庭护理部、运送部、行政部,我把这类PACE中心称为比较高级一点的PACE中心,大概是1:3的服务比,可以提供非常精细化的服务。


服务究竟怎样能够被持续性提供呢?PACE在1997年的时候提出了答案,他们被纳入医疗保险救济的项目当中,入住PACE中心的老人需要自付的比例是20%。这里面非常值得注意、借鉴和学习的模式,收费是属于固定月费的模式,不是根据老人使用项目的多少作为营业收入的经济动机。我们可以看到整个PACE模式在制定老人健康照护方案的时候,更多的是依据于老人的身体健康状况变化,从疾病的全程干预和系统化的健康管理也是制胜法宝,让费用得到节省。


接下来分享几个案例,一个是PACE机构平均每天为450位老人提供服务,最大的特点是依托于护理学院强大的资源,因为宾大护理学院排名第一,他以医疗团队进行协作,让老人尽可能的避免疾病。另外一个是我所参观的PACE中心跟一般的PACE中心不一样,主要是为失能半失能的聋哑老人提供服务,除了具备PACE中心一般的功能之外,这些老人晚上是不用回家的,他居住在这里,居住的费用是另外单独收费,通常是老人每个月收入的90%,大概900元每个月的住宿费。当然这个PACE中心是一个集团发起的,这个集团除了拥有这家PACE中心之外还拥有3家医院。 


PACE的成效得到相关学者和研究机构的认证,PACE项目显著改善了老人的健康状况和生活质量,死亡率也降低了,能让老人更加自信的参与到生活当中去。不仅仅是这样,在费用方面PACE较传统的根据服务付费的模式也是节省了15%。根据美国全国PACE中心的研究成果,住院治疗时间也减少。刚才的讲座中也有提到,2017年只有9.1%的老人重返了医院。


最后做一个总结,美国PACE中心的成功之处在于五位一体构建连续医养结合护理体系,提供了一站式、整合式的医疗服务,包括医疗救助、医疗整合,从资金层面上让PACE提供持续化的服务。完善人才培养体系和多学科团队是其提供服务的强大保障,并且这个服务是将服务嵌入到社区,让老人在社区就能享受专业化的医养服务。从制度条件、硬性资金、人才条件等入口,在服务整合与资金整合的基础上,将多学科团队养老服务包嵌入到社区中实现院内院外整合,提供全面连续的医养结合服务是PACE最值得我们借鉴的。


从美国回来以后,我们这边也有做这方面的,他们初步战略是先做大做强机构养老,再做居家和社区养老,在这个过度的阶段当中,PACE的经验是非常值得我们借鉴和学习的。


感谢大家的聆听,有不足之处请各位前辈多多指,谢谢大家!


主持人(杨燕绥):感谢定川!其实主要是美国医疗保险和医疗救助来支持PACE项目的支付,但是PACE整个项目是停留在住院康复和卧床期间的,卧床老人和终临终安宁服务不在此范围。


最后把时间给太平洋保险,他们在长期护理上已经做了护理的服务,也做了一些尝试,给我们做一个分享,有请唐总!

唐磊:感谢杨老师给我这个机会,在今天的场合在清华大学研究生院能有这个机会跟大家交流。


我们是涉及长期护理的程度最深的保险公司。今年上半年刚刚发布了一本新书,是关于国际和国内长期保险相关制度的一本研究著作,跟复旦大学合作联合出版。出这本书的原因是国资背景的保险公司有时候做的事情不像商业公司做的事情,它有一些国资背景,有一些特殊情况。


现在的医疗保险把康复领域慢慢剥离出来,有一套专业制度进行支持,这是现在的发展趋势。在上海、武汉医疗条件相对比较发达的地区,我们关注近10年,康复科从一个附属科学现在已经慢慢完成所有公立医院当中非常重要的措施。我们关注到这两年的一个建设趋势,很多医院都把整个康复科独立出来成立自己所谓的康复中心,这是一个大趋势,也是现在行业投资里面的一个热点。


所以今天我们想站在保险的端口,配合国家共同探讨建立符合中国国情、具有中国特色的长期护理保险社会保障制度。这个大前提是我今天要汇报的一个立足点,我们的重点是首先配合国家医保局在2016年80号文启动以后的全国的长期护理保险制度建设的过程当中,社保和商保共同合作的一些探索。


我想汇报的内容是四个方面.第一是目前全国偿付的试点情况,第二是商业保险的参与情况汇报,第三是国际案例与中国实践相结合的部分,第四是我们提供给国家领导的政策建议。


目前长期护理保险整合政策的实施效果还是比较达到显著的投放,第一覆盖人群已经超过5700万,享受长期险待遇的人目前为止已经达到18.45万人。目前已经发生了长期护理费用是7.46亿,这是总花销。其中由长期保险基金来支付的部分是6.25亿,报销大约是83.8%,其实这个比例是非常高的。从开放地区的政府和老百姓的反馈来看,这个政策的出台让老百姓切实感受到了获得感。


随着80号文出来之后,人社部下发了一个实施细则,对于医保部门在失能等级评定等方面有制度框架,全国各地15家试点城市以及2个重点试点省都是在这个框架下进行探索。比如说失能等级评定,这是第一批试点城市和试点省份当中最重要的。我们跟很多地市医保局的领导们讨论了国内的所有版本的失能等级评定优劣势和横向比较,当时那个会上从各个地市参会的领导们的反馈情况来看还是非常受启发的。


比如说现在我们已经开始启动长护的地区,他们在前期做失能等级评定标准设置的时候总结来看应该是分成了两个大阶段,目前来说一共有三种类型。两个大阶段是分早期和后期,早期是启动时间比较早的项目,南通等地区可能是在80号文出来之前就已经启动了,这些地区他们的标准更多的可能是直接做,不用评价它的好和坏,直接拿一套标准过来做。后期开始出现一些新的创新,比如说我们认为以上海、成都、苏州为代表的他们是原生型的,大部分是通过本地研究机构自行研发,当然这个过程中会借鉴国际和国内的各种版本,最终会根据实际情况来自行研发。


比如说上海,因为上海是所有试点城市当中为数不多的是由政府自己进行经办和管理的,他们出台了一套标准。比如说成都,成都当地的华西医科大能力是比较强的,专门委托华西的系统进行研发。还有第三类改进型的,比如江西上饶,他们更多的是在认定一个政策框架的前提下进行本地改造,有些参数和有些比例我会本地来调,调完以后直接落地生根发芽变成本地的。这是两大阶段、三大类型,分别是直接引入、后期开始出现原创、再到后期在原创基础上直接进行改进。


关于服务标准,其实服务标准各个地方也都尝试着出台自己所谓的服务项目清单,根据我们这边做的一些政策汇编,我们研究的情况是这样的。例如上海,因为上海的政策覆盖面非常大,2017年申请进行失能等级评定的人就超过4万人,量是非常大的。上海的服务项目包括27项生活照料及15项临床护理,这是上海提供的项目服务清单,再比如说被国家医保局比较认定的成都项目,我们也是成都项目主要的承保方之一,生活照料11项,非治疗照料项目13项,风险防范项目3项,功能维护项目4项,他分得会更细。


这些服务项目的清单中间还缺一个东西,是上海2019年准备开始启动的工作。你从一个失能鉴定标准只告诉你失能等级一样结合,这边告诉你提供的服务一样结合,中间缺少了一个东西,像你到医院看病给你处方,护理也一样有这个问题,在护理处方下选择相关项目,上海已经在做护理处方的过程中。这是我们总结的国家试点的总体情况,在试点过程中,我们也跟很多地方政府一起在探讨,其实也有很多问题一直在暴露,当然也是试点当中的一个目的,就是为了把这个问题暴露得更充分。主要有以下几个方面。


第一是政策落地运营层面的标准建设还有提升空间,一是管理标准,筹资是大问题,还不简单是说筹资到底从哪儿来,既然国家已经把这个划给医保局,我们作为第三方商业机构,站在这个角度我们一直在盼着国家的用意。比如说国家卫健委也在考虑为什么不能够参照美国的做法,把65岁以上的老年人的整个医疗保险单独列出去,卫健委可能有其他的想法。人社部把长护办迁移到医保局的管辖范围,注定着他和医保基金的关联关系目前来看是强捆绑的,是没有办法拆开的。我们一直认为在专业管理养老金方面突然从去年开始也在关注和研究长期护理领域,国家的卫生系统、医疗保险系统、养老系统都在关注这个事,长护就复杂在这里,各个口都涉及。


现在的问题是从实践来看,很多地方运行第一年会出现这样的情况,基金筹资筹上来,到了年底清算支不出去,支付比例非常低。你说到底是我们的资金测算有问题,还是我们的评估标准不严呢?还是说因为我的政策刚刚启动,老百姓知晓率有待提升呢?当然我们也是有过评测,国家不同口子的政策之间是有些制衡的。最典型的一个例子,你说一个老年人因为残疾常年需要护理,怎么办?老年人也很清楚,哪边的支付比例高就在哪边申领,但是对不起国家说相关政策不能重复领,最终就选择支付比例高的政策先领。


这些在过程中暴露出来的问题,当然我们也在跟地方政府沟通,不能因为第一年的基金运行情况就这样的,我们就下结论说标准高了。我们很遗憾的看到15个地方的试点某个项目政府把钱降下去了,降下去很容易,第二年收回来很困难,标准是在不断完善的。


二是关于服务标准,其实现在市场的供给方类型很多,总的量肯定是不够的,结构性失衡也是存在的,但是提供不同的服务标准应该是相对统一的。不管是到公立的服务系统购买服务,到民营的系统还是到高端的系统还是到社区的系统,政府出资部分的采购标准应该是统一的,但是现在还没有看到一个比较统一的管理规范。包括信息系统的建设,现在医保局还没有考虑偿付专项,我们在大部分地区信息化系统建设是由信息机构提供服务的。


护理服务体系有待发展。我们和医保有强关联,天生是绑在一起的,但是又有一个不利的出发点,医保是经过几十年的强大医疗公立系统,基础已经有了,我们的系统怎么跟它匹配。长期护理是反过来的,现在制度已经有了,但是护理服务系统远没有达到充分提供社会需求的一种基础能力,这一块还有比较大的发展空间。比如说在这里面有些问题我们不得不面对,第一个是民营或者社会资本里面也包括国有资本和真正意义上的民营资本,怎么能够参与到里面的建设当中来,这是需要国家相关政策牵引的。


比如说我们医保一直解决不了的问题,就是两类人口的问题,农村人口和城镇人口还是不一样的。我们现在所有的服务投放都愿意往城里加,不愿意往村里去,这是我们不可回避的问题。前面讲PACE的研究生也讲到,按照1:3或者3:1的标准,比如以4000万失能老人的用量进行评估,按照3:1的配置标准大概需要多少注册人员,1000万。可是目前为止是多少呢?我们最后只能查到2015年在民政系统登记的有专业资格认证的服务人员2万,2万到1000万,9998万的市场空间怎么办?


第三是护理服务产业动力不足,我们现在看到的2万人大部分年龄是40到50多岁,也就是说他马上要变成老人了用,老人服务老人就是不健康的业态。我们接下来怎么引导年轻人进入这个行业,这都是我们要面临的问题。不管国家给什么政策,我们还是要培养市场购买力。中国老人有一个现象,就是不舍得花钱,社会购买力通过什么方式可以培养他真的愿意出资买服务,不管是社保也好、商保也好,我们都要面临一个大的课题。


第四是多层次长期护理保险保障体系尚未建立,商保对这个事是非常谨慎的,这是我们现在要面临的一些问题。上海医保局挂牌成立以后,商保参与长期护理保险经办的大局大趋势是基本确定的。在14个城市当中,目前已经给商业保险公司经办的有12个地市,全国一共有9家商业保险公司参与经办服务。我们站在保险端的角度来看,我们看这个经办方式有三类。第一类是独家承保,比如说我们承保的承德市,承德市的保险由我一家来承办,安庆是国寿,这是第一类型独家承保的。第二类是共保,共保是什么概念呢?它是按照统筹层级来的,比如说这个地方是地市统筹,商业保险公司按照统筹份额进行分配。第三类是分片区,比如说像我们参与的成都和广州是按照下辖的区县,比如说太保管3个区、人保管另外3个区。太保来深圳来晚了,原因是长期护理保险目前最南只到广州,没有再往南走。我相信如果接下来深圳已经明确要启动长期护理保险的制度设置的时候,太保是当仁不让的,我们要第一个跑过来配合地方政府完成制度框架设置。


我们在参与地方制度建设的时候,商保公司贡献了很多智慧。以成都为例,国家医保局对成都项目是比较认可的。承包项目在2017年底的时候已经出台了配套的15项制度,而其中有10项制度都是政府和商保共同研讨完成的,不是政府拍脑袋完成的,他非常重视商保机构提出的建议。在信息化建设的过程中,苏州我们是配合政府全流程的进行信息化系统的监控,比如说上饶这些地方当地的系统干脆由商业保险公司经办机构进行开发。


其实这里有一个问题,为什么现在已经启动的14个城市当中超过80%的地区会选择商保经办,选择的原因是另外一个问题,就是商保在这个过程当中到底能发挥什么作用。我们觉得大的方向主要是三方面:


第一是长护保险从80号文发布以后,国家确实是按照一个独立险种的方向去规划和设置的。但是到目前为止,因为国家层面只是给了框架,整个制度设置过程当中还有一个漫长的测试过程。在这个过程当中,可能他就会防止当年医保起来的时候出现的一些问题,在他起步阶段的时候就希望把你市场化制度建设的能力引进来。


第二是我们商保公司的强项和能力是精算,我们在160多个地方跟政府医保合作的项目,提供了大量政府精算服务。只要政府能够把历史数据脱敏或者有一个安全管控策略,你只要有很强的数据源,商保公司恰恰强在精算,我们可以给政府提供精算服务,我们会给政府提供政策制度设置的建议。从来没有哪一个险种自创立之初向商保公司开放程度如此之高的,这是一个。市场化运作的过程中,需要我们设立相关的运作规则。


第三是产业布局怎么做,为什么很多地方政府关注长期护理,不仅解决民生问题,还解决产业转型的问题,所以这个体系需要有一个平台串联,商保公司恰恰有这个能力串联这个体制。


接下来简单介绍一下我们的粗浅研究,国际和中国的案例可以做一些对比。目前国际上关于长期护理来说,我们大概分成两个大的阵营,以德国、日本、以色列为主的是以社保制度牵引为主的,以美国、新加坡为主的国家可能是商业保险在里面起到非常重要的牵引作用,我们姑且分成这两大阵营,无论他的实施主体强制与否或者服务提供都有一些不一样,核心的是三点结论。


第一是长期护理制度建立必须要依附于长期护理体系,因为长期护理制度建设的初衷是不希望最后走成经济方式,你给老人补贴50元对应的采购力和对应的投放是政府做这个保险的初衷,这个服务体系的建设是迫在眉睫的问题。


第二是中国目前无论医保还是社保整个发展阶段可能大的趋势更像德国和日本,大社保的趋势比较明显。如果更像德国和日本,我们就要来看看这两个国家的特点。比如说德国,德国是政府和商保共同来提供长期护理保险制度的,跟他的基本医保是完全一样的。参与社会保险的人必须强制参加长期护理保险的社保,如果你选择参加的是商保全部强制参加商保提供的长期护理。也就是说,两者是一样的,无非是选择社保还是商保,不管选择哪条线都必须强制长期护理。


日本的制度我认为对于中国来说还是很有借鉴意义的,长期护理是从台湾过来的,这个词是从日本的借户保险过来的。它最大的一个特点是40岁以上开始进行筹资,40岁以上的人分两个层级,65岁以上的人是第一保险人,跟我们国家很多试点政策是一样的,65岁以上的老年人可以申请保险理赔服务。但是他给了45岁到50岁当中的一部分人,是第二保险人的身份。什么概念呢?如果你在这个期间出现早期痴呆、脑血管病疾及肌肉萎缩等15个病种带来保险服务需要,你也可以借户保险服务。


它解决什么问题?45-65岁的人要经过20年的保险基金积累,但是人都很现实,在积累的过程中完全没有服务概念。但是长期护理保险让他从45岁交到65岁,20年一分钱都没有,中国老百姓就激动不得了。我们认为德国和日本的制度设置,其实对中国来说还是有启发的。这里不再具体介绍,比如像美国的模式,其实美国的模式也会面临我们国内商业保险公司面临的同样问题。这些数据长期的精算数据是不停滚动变化的,也是有难度的,包括美国也一样会有难度。


比如说像新加坡的制度蛮有意思的,政府和商业保险共同出来的两个层面的产品也是强制缴费的,这解决了一个什么问题?商业保险有公司出来过长期护理保险的产品,销量非常惨淡,为什么?老百姓的认知不够,如果没有政府引导,纯粹靠商业保险公司的销售渠道去推是非常难的。并且新加坡的制度解决了一个问题,既解决了筹资的多元化,也解决了老百姓投保覆盖面的问题。以色列的模式有一个特点,是靠行业协会的发挥作用,它不是政府制定的,而是第三方机构制定的,而是共同制定的。不同国家的做法是有借鉴意义的。


我们公司参加了19个长期护理保险项目,国家级的试点项目当中我们现在一共参与的项目是14个,重点试点省份的项目1个。我们现在的承保项目总的资金规模是9亿,覆盖人群1400万。以下几个项目都是我们承办比较有特点的项目,比如说成都的项目开发了一个APP,整个全流程是信息化全覆盖的。这里有一个很有意思的地方,很符合中国的国情和居家养老的文化,非常鼓励家人、亲戚、邻居提供服务。当然提供服务必须要有报备、申请、认证,有一套比较完善的管理体系,确保资金支付不是随便找个人都能申领的。


第二是承德项目,发挥商业保险公司承办带动产业发展的优势,原来承德没有社区服务和居家服务相关专业机构,我们太保总公司跟全国6家比较知名的居家护理机构有战略合作。通过我们的引荐,我们其中的一个产业合作方就直接在承德开了当地的分公司,配合政府慢慢的引领和培育这块市场。


第三是上饶和桐庐,我们跟一个机构关于失能鉴定标准有一个长期合作的,因为他和上海面临的情况不一样。经过本地化以后成为了所谓的上饶标准和桐庐标准,相关标准每年的计算运维、技术分析、来年政策的优化都是由我们来进行运维服务的。


在每个框架下其实都有它里面非常细致的内容,这是我们太保参与国家试点两年以来最引以为傲的成果,,我们可以拿出一套供政府参考的全面的整体解决方案。这个整体解决方案的架构有以下几个方面的特点,第一是三层三段,三层是从制度的基础性建设到运营服务及社会资源供给三个层面我们都有对应的布局,三段是从筹备几个阶段我们配合很多地方政府从前期的调研政策咨询开始服务切入的,到整个项目的启动落地,再到后面整个制度的完善发展,这三个阶段太保都可以提供全方位的技术框架服务。


但是我们是一个开放型平台,我们希望代表所有研究的小伙伴、产业的小伙伴一起来为政府提供全方位的整体解决方案的服务。但是在全流程的过程当中,一定需要有一个人从头到尾把事情串起来,我们太保可以做这个平台,为政府、为产业方、为技术服务方提供对接。在实践过程中,我们还是比较自豪的,我们在以下三个方面是取得比较明显的成果的。第一是协助政府进行制度体系设计,不管你的系统是怎么来的,太保全方位都有参与。第二是衔接面,所有四个端口政府端、服务端、评估端、参保端所有信息化服务有全界面服务系统。第三是在政府指导下进行经办服务,这个服务不是局部的,而是全流程服务。


政策建议不再一一介绍,最后谈几点感受。我们现在也在密切国家对于第二批试点城市的启动情况,目前得到的情况最多到50个地方,我们认为深圳是一个很好的机会。为什么呢?第一批试点已经被认定有效的东西,我不用花精力去重新研究,被认定有问题的地方我们可以着重进行改进,特别我们认为应该在整个生态圈的建设是第二批重点城市应该要关注的地方。


当然深圳有很多优势条件,第一是我们的老龄化人口比较低,2020年估计是10.5%的水平上,而且65岁人口占比只有7%,但是他要看一下我们的人口出生图谱,它后面有一个高峰期,如果某一年份人口出生达到高峰期,某一个年度缓和了,某一年又上升了。第二是深圳的经济条件好,创新能力强,这是深圳的先发优势。


深圳市政协曾经做过一个调研,76%的被调查人口是优先选择居家养老的,12%的被调研人口是选择机构养老。而且现在还有一个特点,深圳老龄人口当中外来非本地户籍人口比例非常高,大概有80%都是非本地户籍人口,这部分非本地户籍人口如果前期社保没有交在深圳,养老服务又发生在深圳,怎么办?这个事恐怕只有市场化能解决。


所以我们认为,长护这件事之所以国家这么重视,主要原因它不仅是一个社保制度的问题,也是一个大民生的问题,还是一个大产业的问题,最终它还是一个社会价值观的问题。因为让老有所养,让居家让每个家庭都能够按照中国的伦理进行尽孝,其实这是一个社会价值观的问题,所以国家认为它是一个民心所向的项目。


太保愿意跟所有产业界和科研单位一起为民生大保障的项目做出我们应有的贡献,谢谢各位!


主持人(杨燕绥):谢谢唐总!他把我们的思路打开了。今天整个论坛我在前面说了,我们的主题就是伴随着健康长寿卫生资源要重新配置,医护体系要再造,在这个过程中发生了连续医疗。按照习主席说的呵护人一生的健康,在不同阶段需要不同服务,我们不能把一个服务放在同一个阶段做,这样大家就不会物有所值。这个过程中我们讨论的是连续医疗,让它有安全性、可及性,同时有质量和控制成本。这是今天的主题,在这个主题下我们重点讨论的是康复和护理,这是两件事情,但是两件事情当中又有交流。


我们后面讨论三个问题,在座很多都是业内的,一下午从概念到标准一直到制度,讨论了半天,而且我们也来了有关部门的领导,我们讨论三个问题。


提问:非常感谢能够有这个机会,我是想问青松康复的王女士。我想知道您是怎么跟医疗机构对接的?因为我们前期做了一个调研,在基层社康非常忙,以至于社康不愿意开加床,并入说有14项很难做,预防是非常重要的一个事情,但是对于您做上门的照护和居家服务的时候如何跟他对接,在他工作这么繁忙的情况下,这是很现实的问题。


王燕妮:非常感谢您的问题。我们对双向转诊医疗机构之间是填空配合的关系,您说的是国内大部分基层医疗机构的现状,这种情况下我们对接基本不会依赖他现有的人力资源提供上门的服务,而是说我们对接好以后从他那边开始进行评估和共同的给患者出方案,最后上门的人是以我们协调安排的人为主。


这些人员有我们全职的,我们一般到这个地方会有自己全职的团队,这些团队按我们的培训模式,我们现在已经把专业的口子放得还比较开。不管他是原来科班出身学的是临床医学、护理、康复治疗、药学、营养、心理所有这些跟医疗健康相关的,还是像社会工作等专业,我们都可以通过这套培训体系,让他们依靠我们系统从评估到方案打通的一套系统工具支持,可以提供这个服务。


另一部分,我们在深圳还没有开始,但是已经有一些询问的人了。在其它地方我们有的60%到80%的服务人员都是签约的,这些签约的服务人员他们有一部分是在医疗机构工作的,但是一般都是在相对没有那么大工作强度的医疗机构,能够拿出一少部分时间参与上门服务。像我们在山西的合作,一个四级的城市全市有几十家医疗机构,从三甲的一直到乡镇卫生医院都会集中参加培训,我们机构考核通过以后,有些是医院支持,利用医院的一部分闲余时间参与安排上门服务。还有一些是主动利用休息时间,每个星期能拿出两个半天来参与也是可以的。


还有一些相关的在体检机构工作的医护相关人员,他也有一些空余时间内拿出来。以及另外一些已经在医疗机构之外工作的,刚刚离开护理机构不久、工作基础和资质都还在的人员。从我们跟三甲到社康的合作,我们会根据合作伙伴、机构及参与人员到底现有的资源、意愿、能够承担多少,我们来进行匹配,把后面的进行补充。


主持人(杨燕绥):我听明白了,利用各种资源、各种时间、嵌入各种需求,当然这是一个磨合,不管遇到谁双方都有一个磨合的过程。还有没有下一个问题?有请!


提问:您好,我想请教沈华亮沈局,我是坪山医院的,现在我们有一个坪山医院,下一步主要是准备做养老方面的工作。刚才说到龙城医院,我想问一下作为我们医院,我们如何能够申请成为下一步的试点医院,有哪方面的政策支持?


沈华亮:哪一些属于康复医疗的范围,我们有几个方面的要求。你有没有这方面的优势,能不能完成康复医疗方面的工作。


提问:我们是康复医疗的定点,我们有一个康复科,我们是深圳的康复定点医疗机构。


沈华亮:根据你们的情况可以提出申请,申请之后我们再去考察你是否符合这方面的要求,前提是医保定点的。本来我们早就想进一步扩大,正好借助杨教授的团队调研的成果,我们想进一步完善我们的制度、我们的方案。在这个基础上,我们再适当的扩大,因为我知道这个需求还是比较大的。下来我们会考虑,现在正好处于机构改革,改革定下来以后再说了,这个应该说不会太久的。


主持人(杨燕绥):接下来我问一个小问题,你不是想做康复吗?你告诉我,在你的医院康复科里面有没有对病人做定期的检测岗位的人?


提问:有,我们是做骨科的,我们对四肢、脊柱都有一个标准,检测、评分都有。


主持人(杨燕绥):我们发现有一些承担康复项目的医院,患者病案记录仅有失能、半失能,这样的管理是不合格的,序要定期测评,在质量科设立一个岗位,管理定期测试。最后一个问题。


提问:沈局您好,我之前跟一些养老机构打交道的时候,他们经常会问养老机构里面内设的医疗机构也想拿到医保定点,他们有什么样的资质要求?特别很多养老机构是没有能力开设门诊部的,只有一个医生、一个护士的医疗室,这种他们也想使用医保卡怎么办?


沈华亮:从2017年1月1日开始,根据国务院的放管服的要求,现在我们的定点医疗机构变成备案制,只要达到基本要求都可以申请。第一是卫生许可证,至少要有一些证照,等于你是合法的。第二是一年之内没有违规的记录,第三是符合信息系统的要求,信息系统的要求是要求专线,你的系统要跟我们对接,而且要接入我们的智能监控系统,达到这些基本要求都可以。


原来我们要求是要多少人、有多少面积,现在都没有这些要求了。而且原来一年一次,现在是一个月一次,每个月前5个工作日结束受理,只要你的证照齐全对接好都可以。实际上我们早在几年前就鼓励卫生署、民政部,只要申请都准入。


主持人(杨燕绥):最后一个问题。


提问:各位领导好,感谢给我最后一个机会,我是医管院2018级的硕士新生。我想问PACE的支付系统,是独立的,还是和普通的医疗保险资金混在一起支付的?


主持人(杨燕绥):美国在1965年颁布了《老遗残医疗保障法》,联邦支付医疗保险,州政府支付医疗救助。当时的残即指残疾人,残疾人的寿命相对短;现在变成残老人,得到康复照护后大大提高了预期余寿,这成为美国当今的政治问题。美国专家告诉我们,服务要好,但是财务问题一定要谨慎。


最后,2018年连续医疗下的康复与护理论坛到此结束,我们从这个论坛上从孙处和沈局这里已经知道,2019年关于长护项目在深圳一定会启动,而且我们有今天这么好的基础,明年深圳长护项目已经有非常好的基础,2019年长护项目的启动后我们还会在深圳大学城和深研院见面,下次再见!