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医保支付改革引导中国医改进入良性循环

时间:2019-06-20来源:中国劳动保障报作者:杨燕绥 李超凡浏览量:713  字号: 打印

党的十八大以来,社会治理正在取代社会管理成为我国社会建设的主题词和方法论。社会治理即指社会利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。2018年国家医保局建立以来,医疗社会治理已经取得一系列重大进展,2019更是发力之年。


医保支付改革作为引擎,正在引导中国医改进入良性循环。当然,医保支付改革仅为引擎,不能解决医改的全部问题,发挥其引擎作用还需要各级政府、医疗机构和医保机构等各方努力和综合治理。


1.医疗服务社会治理正在中国全面展开

2010年颁布的《社会保险法》第三十一条规定,医疗保险机构和医疗服务机构订立医疗服务协议,规范医疗行为和提供合理的医疗服务。这是我国医疗服务治理的起点。2014年,根据人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号),在前期实践的基础上,启动了医疗保险智能审核与监控系统建设,为建立中国医疗服务治理机制奠定了对话与信息共享的基础。2017年,根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),启动了医保支付方式改革。综上所述,由此形成了一个“一法两规”的医疗服务社会治理架构。


2019是中国医保医改发力的一年。一是《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号)提出,以探索建立DRG付费体系为突破口,实行按病种付费为主的多元复合支付方式的改革,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,在全国30个城市进行试点。二是药价谈判和4+7带量采购试点工作的进展超出预期,周边居民纷纷进入试点区购药,患者在用脚投票。三是根据《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号),开展医保基金监管“两试点一示范”工作已经启航。几项工作可谓举国体制下的医保医改行动计划,党的执政能力和政府的执行能力在快速提高。


2.医保改革要提高政治站位和明确发展目标

前述几个行动计划的重大意义如下:一是标志中国医疗保险“从管基金的数量付费阶段,进入建机制的质量付费阶段”。二是标志中国医疗从“农耕式的经验医疗管理阶段,进入工业化的循证医疗管理阶段”,中国向现代医院管理迈出实质性一步。这是贯彻党中央健康中国发展目标取得的体制性进步。


国家医保付费的疾病分组技术规范——核心DRG(A-DRG),既关心诊疗质量与安全的信息,也关注医疗成本数据。其产生与发展将结束近10年来自下而上、各自为政的局面,进入统一规范的发展期。它近似于工业技术发展的ISO9000标准,推动医疗评价与医院管理实现标准化,进而走向精准医疗。为此,需要在医保和医疗机构之间搭建对话与协商、评估与定价、支付与发展的平台,基于国家顶层设计,以试点城市为突破点,适时建设省内实验圈和省级医保支付改革操作平台,统一领导、统一规划、统一标准、统一招标、统一行动,继而适时推动改革全面铺开,实现同地同病同治同价。DRG付费是一项系统性工程,需要加强医保、卫健、发改、财政等部门间明确分工、协同配合,由此形成指导试点和推广工作的合力。


3.智能监控与DRG付费信息系统是社会治理的必要条件

信息对称是利益相关人可以平等协商的必要条件。医保和医疗机构间的“医保智能监控”和“医保基金付费”两大系统嵌入医院管理系统,成为具有中国特色的现代医院管理的组成部分。根据医保发〔2019〕34号文件要求,以后与医保订立医疗服务协议的医疗机构,均要统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码。根据前述几个项目的相关要求,完善院内信息系统,处理好相关数据接口,完成相关信息采集。在确保两个项目顺畅运行的基础上,建设医保医院和医保医师的信用管理系统。


前期实践经验证明,在智能审核系统相对成熟的地区,DRG改革的对话机制、数据质量、分组效果、点数分配、实际支付,特别是参与的医疗机构比较广泛和全面,其运行效果也相对好。反之,一旦出现垃圾信息和错误数据,则可能导致试点工作前功尽弃。


4.DRG分组与权重是医疗服务定价的基础

DRG分组是评价医疗服务和打包定价的第一步,走好这一步是试点成功与否的关键。一要借鉴发达国家的经验;二要拥有高质量的医疗大数据;三要建立同行专家及医生间的协商平台;四要建设医保反馈及其与医疗机构的对话平台,最终达成同行医务人员的共识。


对于打包定价机制,需要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求,在核心DRG的基础上,根据地方实际情况制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准,实现医保支付的DRG分组框架全国基本统一。为此,医保人和医疗界要看得远一点,想得深一点,不为眼前利益所绑架。省级医保局应当与试点城市一同建设省级疾病分组中心,避免地市碎片化操作形成各自为政的局面。


在打包定价和一致性评价取得阶段性成果的基础上,就可以基于相对可靠的技术标准、大数据和方法进行开包验证式研究与改革,比较精准地找出好医院、好医生、好设备、好医药和医用材料等。


5.分值付费是实现利益相关人共赢的制度安排

医保分值付费,即指将当年总额预算的医保基金,参考疾病分组的权重和服务量,合理配置到医疗机构,实现价值和资金的预付制,这是医保支付改革的核心内容。其功效一是支持医疗机构制定发展规划与合理接诊,引导小病流向成本相对低的二级医院和一级医疗机构;二是健全医疗机构财务预算和成本核算管理制度,改变公立医院收支两条线以项目管理替代财务管理的制度缺陷,并保证医疗机构留有一定的现金流。医保人员的知识结构和经办管理流程也随之改善,并根据实际情况进一步完善医疗服务协议管理和监督机制,不断健全DRG支付体系。


此外,对于那些不适用DRG分组的病种,可借鉴广西柳州精细化管理的经验,也基于医疗大数据进行测算,建立日间手术、人头付费、项目付费、家庭病床的点值,由此形成“分而不散”的复合型付费机制。还可以借鉴台湾健康保障署的经验,为了实现医疗保障均衡发展,对总体均值做“1-x”的处理,再对儿科、精神科、老年科等做“1+x”的补偿。


6.结余留用与合理超支分担可促进公立医院改革

结余留用的分配原则促使医疗机构进入有管理的竞争市场,社会办医也可以进入跑道,公立医院将失去垄断地位。在广东佛山,历史悠久的骨科、皮肤科、肿瘤科等的部分中医病组的CMI值(医疗难度系数),甚至高于大型公立医院的同类病组。


合理超支分担的分配原则意在鼓励医疗机构和医务人员进行临床创新。在前期的实践中,这个原则主要用于结余资金奖励评估绩效较好的医疗机构。伴随医保支付改革的不断深入,可以预期这类案例将会不断增加。


7.第三方评估是医疗社会治理的助力

本次医保支付改革并非仅为方法论和技术标准的改变,而是发展理念、体制机制和发展阶段的提升与进步,其影响涉及宏观层面的卫生医疗费用合理增长、中观层面的医疗保险基金长效收支平衡运行机制、微观层面的医疗机构控费提质能力,有助于打造低成本、高效率的医护服务体系。因此,基于国家医疗保障法律法规、医保支付改革顶层设计与统一的标准及规制,进行实地调研和数据跟踪性分析,定期开展第三方评估,可以把握发展大方向和选择最优路径,推广地方经验和总结教训,多快好省地建设健康中国。