前言：基层医疗和全科服务是优质高效医护体系的基础，是实现健康中国战略的重要举措。深圳市较早开展家庭医生服务包和分级诊疗的支付政策，支持与家庭医生签约；二档门诊、三档门诊住院参保人制定了首诊支付政策，并在罗湖医院集团试点“总额管理、结余留用”的奖励机制。深圳罗湖医院集团植根社区，以促进健康为导向，统筹管理与整合资源，改善薪酬制度，培育以全科医生为主和护理、中医、公共卫生、医疗社工结合提供基本医疗、公共卫生和健康管理整合服务的1+x=3模式，初见成效。清华大学医院管理研究院杨燕绥教授将《医疗保险》课程延申到基层医疗场景，在召开“医院、医生、医药、医保和患者谈医保支付改革”的班级论坛之后，全体同学分组走进罗湖社康中心，访谈全科医生团队签约工作情形，完成访谈报告和课程作业。为评价深圳医疗医保政策和罗湖案例提供了第一手资料。我们将整理访谈报告与大家分享。
2019年12月31日，清华大学医院管理研究院的硕士研究生刘玲谕和刘轲到罗湖医院集团南湖街道社区健康服务中心（以下简称社康中心），与全科医生黄宇伦及其团队进行了两小时座谈。
南湖街道社区健康服务中心建立于2017年12月，目前共有医务人员20人，其中3名高级职称、6名中级职称，组成5个家庭医生服务团队，可为居民提供全科诊疗、中医药服务、康复理疗、慢性病防治、儿童保健、妇女保健、老人保健、心理卫生咨询和家庭病床等服务。还有若干家庭医生助理即将入职。
家庭医生签约服务团队实行“1+x=3”的模式，即1个全科医生负责，组合全科护士、社区临床药师、公共卫生医师以及医疗社工，提供公共卫生、基本医疗和健康管理三类服务。区政府财政签约补助120元/人。
为签约参保职工和居民（含非户籍居民）提供公共卫生和基本医疗服务的社区居民健康和医保费用守门人制度，在深圳特别是罗湖区已经深入人心，相对成熟，超过50万居民签约，有14万居民的家庭医生合同已持续了4年。家庭医生团队由1名全科医师、2名全科护士和1名公共卫生医师组成，共同为签约参保居民提供疾病预防、首诊转诊和健康管理等一体化、连续高效的服务。全科医师是团队长，主要负责日常诊疗和转诊服务，带领团队成员为签约参保居民提供公共卫生服务和健康宣教，统筹团队运行和绩效考核。全科护士协助全科医生的诊疗服务，承担签约、重点人群健康管理和随访、数据统计等工作。公共卫生医师是社区公共卫生服务的主要承担者，与其他成员协同为社区居民提供健康教育、高血压和糖尿病等慢性病的管理和老年人等人群的健康管理。为帮助社区居民患者掌握合理用药、安全用药常识，罗湖医院集团在家庭医生团队间配备了社区临床药师，负责开展多种形式的用药教育、开设药师门诊和指导慢性病患者合理用药。罗湖医院集团成立了全科医学培训部，邀请国内外专家授课和派出家庭医生学习，每月为家庭医生团队提供培训，讲解慢性病防治和精神卫生工作的要点，不仅提升了家庭医生团队的服务能力，而且拓展了团队成员的职业发展空间。目前，家庭医生分工明确、相互协作，服务质量、效率和满意度有所提高，居民社区首诊率在提高。专科（专家）坐诊和参与全科学科建设，补偿为300元/1天，假日出诊500元/1天。
黄医生团队人员已相对稳定。2019年，签约居民1403人（目标是2000人，2018年是1400人，随时有人迁出居住地），非重点人群占多数，其中65岁以上老年人133人、高血压患者168人、糖尿病患者42人，还有两个签约家庭病床。公共卫生服务约占工作时间的70%。2019年家庭医生签约服务主要工作如下（进厂、入校宣教等不计）：
（1）为签约老年人和慢性病人提供规范的健康管理服务。高血压患者42人，规范管理率95%左右，住院人数不知道；糖尿病患者42人，规范管理率90%左右，糖尿病病人住院1人，年住院率2%左右。
（2）月均诊疗量600人次，为160人提供了快捷、高效的预约诊疗、转诊服务和跟踪随访，方便了患者就诊。
（3）每月为儿童接种疫苗约580人次，为老年人接种疫苗约100人次，一年内疫苗接种4963人次。
（4）为所有签约参保人建立规范化的电子健康档案，实现了电子健康档案在社康中心和集团医院之间的互联互通，由专人负责动态维护和更新，方便了签约参保人和医生实时查看签约人的健康状况，开展高效诊疗和健康管理工作。通过以上措施，家庭医生团队与社区居民建立了良好的沟通和服务关系。目前，约80-90%签约参保人选择基层首诊，对家庭医生团队的信任度和认知度逐渐提高。
（5）家庭病床服务2例。以中风病人黄某为例，签订家庭病床协议之后，经过病症评估制定了针灸和用药治疗方案。医生上门服务时先查看病人的用药清单，然后给予指导，包括非必要药物和必需药物及服药方式。遇到紧急情况会拨打120。
培育家庭医生签约服务能力的主要举措如下：扩大药品配置品种数；优化首诊和转诊服务流程，龙头医院专家在社康中心出门诊和做学科带头人；赋予社康中心药品和诊疗服务的价格优势；提高医保报销比和降低自付比例；约束二档参保人住院、三档参保人住院和门诊实行首诊制等措施，以引导参保职工和居民在基层签约和就诊。
社康中心家庭医生团队反映的主要问题如下：（1）团队人力不足。随着“健康深圳行动计划”的深入推进，越来越多的公卫生、诊疗、康复、护理和健康教育等任务分配到基层社康落实。工作量增长速度远远大于业务人员增长，在任务重、难以兼顾的条件下只能选择部分服务优先提供。（2）药品品种较少。虽然医院集团扩大了社康配备药品的品种，但仍难以满足日常诊疗需要，限制了社康基层首诊功能的发挥。（3）医保社区门诊统筹报销封顶线较低。医保提高了社康门诊的报销比例，吸引了签约参保居民到社康就诊，但为二档、三档参保患者设置了1000元的封顶线，慢性病人需要长期服药，一旦超过封顶线居民即选择去住院。（4）考核激励性有待加强。目前对家庭医生签约服务的绩效考核指标主要是签约数量、组织管理和服务过程等指标，适用于家庭医生团队建立初期。不适用于以健康为导向的签约服务绩效考核，建议把家庭医生团队的服务效果、质量和签约居民健康状况改善指标（如发病率、并发症发生率、病死率）等指标纳入考核方案。（5）信息系统不完善降低了工作效率。社康安装了统一的信息系统，基本能满足日常诊疗、健康档案、公共卫生和行政管理的需求，但该系统经常宕机，导致医护人员频繁重新填写诊疗记录和电子健康档案等材料，严重影响了日常工作和服务效率。
走出课堂进入罗湖基层医疗场景，使得学生对家庭医生签约服务有了进一步的了解和认识，看到基层医疗成长过程和给居民带来的福祉。
