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基本医疗保险门诊统筹应当建在社区

时间:2020-05-18来源:作者:杨燕绥 杜天天浏览量:10977  字号: 打印

2020 年 2 月 25 日, 中共中央、 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)提出 :“建立健全门诊共济保障机制”,标志中国基本医疗保险制度模式已完成住院门诊分离的“板块模式”阶段,进入“通道模式”发展阶段,以适应人口老龄化疾病谱变化和提高慢性病保障水平。为此《意见》提出 :“坚持系统集成、协同高效,增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性”的要求。通道模式与国家优质高效卫生医护体系建设目标一致,可以发挥医保基金的战略购买和引导作用,门诊统筹建立在哪里、如何建立,需要提高站位,纳入国家医疗保障治理体系。


门诊功能与定位的文献综述

传统意义的门诊指医生诊所和不在医院过夜的医疗。就医流程是患者去见诊所医生,遇到重症去医院见专科医生组。20 世纪 80 年代以来,医护需求发生两大变化,一是人口老龄化引起人类疾病谱变化和慢性病管理需求。1990-2017 年间,中国致死和生命损失疾病谱前 5 名已从传染性疾病、新生儿疾病等急性疾病、儿童期疾病转变为心脑血管疾病、肿瘤、退行性疾病等慢性病、老年性疾病。20 世纪 80 年代以来,门诊服务数量和类型出现惊人的扩张,医院系统和非医院系统对门诊病源展开了竞争。二是要求提高医护服务的可及性。伴随经济发展与技术进步,人们对医护服务缩短距离和等候时间,提高医患知晓度。


医护供给模式从见医生到送医护服务到患者身边。首先,全科医生带团队走进社区和家庭开展慢性病管理和健康促进,甚至带入康复护理和临终服务,在流动性上取胜于住院门诊。其次,由于医学技术的进步 , 许多先进的治疗能在联合诊所进行 , 如紧急情况处理、门诊手术、肾脏透析和化疗等。最后,加之政府引导,如英国预算政策激励全科医生组织团队、小型诊所向综合诊所发展。如今的门诊包括急诊门诊、一般门诊和保健门诊,与世界卫生组织的基本医护定义重合度很高,即依靠切实可行、学术上可靠又受社会欢迎的方法和技术 , 通过社区和家庭积极参与和国家医疗保障负担得起的基本卫生医护。美国医学研究所委员会初级保健定义为“临床医生提供综合的、可及的卫生保健服 务 , 负责处理大量的个人医疗需求 , 与患者建立持续的伙伴关系 , 并在家庭和社区的环境中执业”。


在全科诊所和专科医院间出现了社区医疗,诊所和医院从竞争关系转向双向转诊的合作关系。数据显示, 75%-85% 的人在年内只需要初级保健 ,10%-12% 的人需要短期二级专科服务 ,5%-10% 的 人需要三级医疗专家 , 基于预防、门诊和住院合作的卫生医护体系呈现正三角型资源配置格局(见图)。


综上所述,在优质高效卫生医护体系下的门诊医护主要在社区,那些数着门诊增量求生存的三甲医院的发展方向错了,基本医疗保险的门诊统筹不能迁就这种现象,要避免通过门诊用药大处方复辟以药养医。


门诊统筹的英德经验概述

英国和德国代表两个不同的医疗保障体制,一个是财政预算式保障、一个是社会保险式保障。在门诊统筹方面可以说是“钱路不同、门路相近”。


英国社区医生“预算管理、钱随人走、结余留用”的补偿机制。1948 年,英国国民医护体系(NHS)自始建立在基础医疗基础上 , 越来越注重全科医生和社区基础卫生医护服务。NHS拥有信托医院(原政府公立医院改制 的人民拥有公益医院), 聘用医院管理专家,雇佣专科医生和医护人员。成为 NHS 人头预算单位的全科医生多为个体医生的联合诊所(1 万居民以 上)和社区基础卫生医护中心,NHS 覆盖的居民必须与当地全科医生签约。2019 年 , 每个诊所平均有 7000 左右签约人 , 每名全科医师平均有 1400 多个客户。2012 年《健康和社会医疗 法》废除了基础医疗信托与战略区域卫生局 , 取而代之的是临床委员组。英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰的医疗保健体制有些差别。英格兰朝着去中心化,加强内部市场化和属地化发展 ,2014 年制订了 5 年发展计划 , 建立了多学科社区卫生医护中心,实行“人头预算、结余留用、钱随人走”的激励和约束机制,完善了全科医生与患者共同购买急诊和综合医疗机构服务的转诊与补偿关系,改变了医疗服务管理、筹资和规范方式。


德国社区医生“人头预算、绩效奖励、门诊付费”的补偿机制。德国医师协会拥有提供门诊服务的“垄断”地位,除大学医院外,其他医院只能提供住院治疗,社会医疗保险基金(SHI)主要支付住院服务。为改变这种分离状态德国医保一直在努力改革。1992 年结构法案引入支持综合医护的条款;1997 年法案引入促进门诊医生、医院以及医生和其他医务人员之间合作的条款;2000 年法案要求为参保人预留一定资金用于疾病预防或健康促进活动;2001 年风险结构补偿改革法案将慢性病管理项目(DMP)纳入医保支付体系;2004 法案要求以全科医生和社区医疗为中心促进合作 ;2007 年加强内部竞争法案引入发病率调整后的风险补偿计划 ;2008 年促进医疗保健组织结构法案和 2012 年的改革方案加强了以家庭医生为中心的补偿政策。最后,德国《社会法典》第五版给 DMP 的定义如下,由联邦医疗保险局批准的、针对慢性病患者的结构化护理方法,即基于科学证据和临床循证依据,具有组织性,涉及不同医护人员提供的跨界慢性病协调治疗和护理。


DMP 标准如下 :患病率高 ;现有疾病管理方法具有改善卫生医护服务 质量的潜力;循证指南具有可用性;跨部门整合医护;自我管理尤为重要;与疾病相关的服务成本较高,如乳腺癌、I 型和Ⅱ型糖尿病、冠心病、哮喘和慢性阻塞性肺病等。


参保患者参加 DMP 的规范如下:首先,选择一名协调治疗医师(通常 由他们的家庭医师来担任,如果患者的家庭医生没有参与 DMP,则需要更换一位参加 DMP 的家庭医生),由其检查患者是否符合《风险结构补偿条例》规定的参与条件。其次,家庭医生对患者提供持续护理协调服务,涉及自我管理支持、转诊设计、决策 支持、临床信息系统等。如及时提醒患者参与培训会议,每 3 -6 个月定期对患者进行随访,记录各项疾病指标;使用德国卫生保健质量和效率研究所制定的循证指南。参与 DMP 的医生参加持续的培训活动和达到考核标准;临床信息系统包括治疗过程的标准化电子文档,如患者检查、用药、治疗信息等,数据将提交给 SHI 基金和 DMP 合作伙伴,并由 DMP 生成质量报告,并将结果反馈给服务提供者。


DMP 持续医护的协调内容包括诊断、确定治疗目标、治疗计划、医疗 (如药物治疗)和非医疗干预(如教育、心理支持)、病人教育、康复、跨部门合作等。DMP 规定了转诊标准,从家庭医生到专家、专门治疗糖尿病足的 机构再到医院,每一级转诊都设有明确的标准和条件,不仅有利于机构间合作,也使得 DMP 的整合护理服务过程更加系统化。


DMP 费用结算方式如下,先将预算资金拨给地区医师协会,再由协会根据地区注册的 DMP 患者数量和费用支付给家庭医生 ;SHI 还为家庭医生提供奖金激励。DMP 项目的家庭医生收入包括年度人头费总额、每季度一次的患者诊费,以及就合理处方、预防和筛查服务、住院和门诊的协调、雇佣具有长期护理资质的执业助理服务等方面考核奖金,还有慢性病教育补贴(每年 75 欧元左右)。参保患者参加 DMP 项目可以适度降低个人的共付额,还有药品折扣、免费参与慢性病管理教育课程等。截至 2013 年底,德国 DMP 数量已经超过 60000 个, DMP 内容和组织结构受到国家一级监控,一致性很好。


综上所述,慢性病管理已占到德国医疗保险基金支付的一定比例,且越来越高。可借鉴的经验如下:一是以家庭医生签约服务为抓手,强调患者参与和医患互动;二是有法可依,规范项目管理,包括可及性、标准化、整合性、一致性等;三是复合型付费机制,包括人头费、绩效考核奖励、全科医师出诊费等。


中国建立门诊统筹的几点建议

我国部分地区已经开展门诊统筹和门诊特病支付政策,并取得丰富的经验。但是,在有些地区出现大型医院门诊开据用药大处方和贩药团伙的问题,新时期医保门诊统筹要汲取教训。有的地区门诊支付定额过低,有的地区门诊特病管理过于粗放。2019 年,国家医保局已经发文将糖尿病和高血压两个慢性病纳入门诊统筹并分担医药费用的 50%(以下简称“两病”),开启门诊统筹和慢性病保障的新局面,这是适应人力老龄化疾病谱变化的积极举措。与强化基层卫生医护服务体系协调发展门诊统筹制度建设要从以下三个问题入手:一是切入点 ;二是服务能力 ;三是转诊通道。


鼓励全科医生团队签约服务是切入点。全科医生是社区医疗的领班人,不是独立作战。优质的卫生医护资源进入社区,包括基本公共卫生和公卫医师、基本医护和社区医院,体检中心、中医院、康复医院、护理院、临终医院的分支机构。乡镇街道卫生医 护服务中心覆盖了社区医院(一级医院)和公卫疾控科,两个项目应当分账管理,社区医院可以结余留用、卫生疾控中心实行收支两条线。建议分别设立卫生疾控服务站和社区医院,但面对居民提供服务时必须整合,由全科医生团队签约服务,以此整合卫生医护服务。以深圳罗湖医院集团为例,家庭医生实行 1+x=3 签约服务模式,1 即一个全科医生做领班;+x 即指公卫医师、护理师、药剂师、医疗社工等人员的组合,发达地区多组合、欠发达地区少组合,但都应当从这里做起 ;=3 即指基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康促进服务。在国家医保局下发“两药”政策之后,深圳对与家庭医生团队签约的两病患者实行高于 50% 的分担比例,以鼓励居民签约,同时开展家庭医生慢性病处方管理评价制度研究。


引导基层医疗集团健康发展以提高服务能力。借鉴德国经验,医疗保险基金的一部分用于支付社区门诊和签约医生服务团队。广东省的东莞市和深圳市较早建立了社区门诊统筹基金。以深圳为例,为引导分级诊疗,医保对非户籍居民实行低费参保、签约服务、社区首诊和基层医疗集团住院(大病除外)的支付政策 ;对由家庭医生签约服务的“两病”提高药费报销比例 ;在复合型付费方式不变的条件下,在罗湖医院集团试行按照上年度参保签约就医人次和费用实行总额管理,次年有结余作为奖励支付的激励政策。以罗湖医院集团为例,自 2015 年以来,在市区两级政府的支持下,在医保基金支付的引导下,已经形成龙头医院与 26 家社康中心院办 院管的法人治理机制和 1+x=3 的签约服务模式。截至 2019 年,已有 14 万居民连续参保和签约的居民和家庭,起初以儿童为主,第二年即进入大量中年和老年居民。集团内社区门诊就 诊人次占比达到 80%,糖尿病患者规范化率 65%-86%,血糖控制率 55%-85%,年住院率 0%-20% ;高血压患者规范化率 68%-82%,部分社区达到 100% ;血压控制率 66%-89%,最高 95%,年住院率 0%-10%。2020 年初,是家庭医生发现深圳市首例新冠肺炎患者。


依法规范分级诊疗的责权利。依据国家《基本医疗卫生与健康促进法》第 15 条的规定:“建立健全由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构等组成的城乡全覆盖、功能互补、连续协同的医疗卫生服务体系。”借鉴德国经验,依法定义基本医疗各个阶段及其各类机构的定位、职责、考核和补偿机制,提高地区卫生医疗发展规划的权威性,禁止任何医疗机构野生式扩张,规范转诊标准和绿色通道,打造以社区门诊为主、医院急诊和门诊为辅的门诊统筹制度,提高参保人慢性病管理和监控促进的保障力度。同时建立监督和补偿机制,建立患者、医护人员、卫生医护机构、医药医用材料器械企业利益共赢的社会治理机制。