医护过程环节多，单一抑制措施的必然结果是“鼹鼠效应”：抑制住院费用导致门诊费用增长，抑制门诊费用导致康复和护理费用增长，抑制药占比则导致检查费用增长，循环往复。治理“鼹鼠效应”，一要切好蛋糕，即总额预算，让全体利益相关人知晓蛋糕是既定的，只有减少病案才能获得剩余；二要密封风箱，实现综合治理。浙江省金华市从宏观总额预算与调控、中观门诊APG和基层人头包干的二元分配机制（不能孤立看APG）、微观监督与考核3个方面建立综合治理机制，抑制医疗费用在住院、门诊和社区三头翘的“鼹鼠效应”问题，改革方向正确、措施可行，并基于大数据进行了模拟运行，风险可控。但APG是初试，人头预算还缺乏指数管理，其结果有待观察、后续评估和不断改进。

“三步走”突破门诊传统支付方式

中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，标志着中国基本医保进入住院与门诊通道式发展阶段。改革目标是增强医保的门诊统筹治理能力，实现医保基金支出在住院、门诊和社区的合理分布，在提高医保基金使用效率的基础上提高保障水平。

在“基本医疗保险住院费用病组（DRG）点数法付费”综合治理改革成果基本稳定的基础上，金华在2020年1月启动了门诊付费改革。2020年5月拟定《金华市基本医疗保险门诊付费暂行办法（征求意见稿）》，并获批浙江省医保局试点。2020年12月28日，金华市医保局、财政局和卫生健康委联合印发《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》，开始实施在总额预算下按人头包干结合“APG点数法”付费综合治理改革。2020年已按照付费办法实行月度预付，目前正在进行2020年门诊统筹基金的年度清算工作。

金华的此项改革分为三步。首先，基于上年度统筹基金支出和合理的增长率确定当年门诊统筹基金预算总额，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则对门诊统筹基金实行总额预算管理。当年门诊统筹基金预算总额等于上年度统筹基金决算总额x（1+统筹基金年度支出增长率）。基金支出增长率在考虑当地经济发展水平、当年统筹基金收入增长水平、重大政策调整等因素的基础上，由医保、卫生健康、财政、医疗机构共同确定并公布。其次，利用历史数据计算参保人的门诊统筹预算额度占所有参保人的门诊统筹预算额度的比例，使用预算总额乘以参保人预算额度占比把基金总额预算分解到每一个参保人，形成人头额度预算值。最后，按照签约人员和非签约人员两种类型将统筹基金按人头额度分配到医疗机构。签约人员的普通门诊、慢性病种门诊的统筹基金人头预算额度，包干给签约的医疗机构（医共体）统筹使用，钱随人走、结余留用。未签约人员的全部门诊人头额度、签约人员的特殊病种门诊人头额度，在所有医疗机构之间统筹使用，按照门诊病例分组（APGs）技术和点数法结算。

“控门诊费用”&“推社区发展”

为避免出现住院和门诊费用两头翘的问题，金华采取“控门诊费用”和“推社区发展”的二元治理策略。

在医院门诊统筹引入APG管理工具。门诊病例分组系统（Ambulatory Patient Groups，APGs）是以操作为基础对门诊病例进行分组的门诊病人分类系统，每个APG组中的患者都具有相似的临床特征以及相似的临床资源和成本。1983年，美国引入DRG（疾病诊断相关分组）预付制，Medicare住院费用增长速度从1984年的14.5%下降到1992年的－6.6%，但门诊治疗费用急剧增加。1990年~1994年，CMS与3M健康信息公司联合开发门诊病例分组系统（APG）。1995年和2008年完成APG2.0、APG3.0的设计，适合各种类型的门诊，包括家庭问诊、互联网、医生办公室、医院门诊部的急性疾病和慢性疾病的门诊治疗，APG3.0版达到478组。APG分组特点如下：（1）全面性，要描述门诊中的每种类型患者，覆盖所有门诊病例；（2）组内资源同质性，每组患者消耗的资源数量、类型相似；（3）临床意义，以便于与临床医生沟通；（4）灵活性，既要容纳辅助服务入组，也要防范套高编码。

在美国，APG支付=APG权重xAPG权重倍增x基础费率＋病人附加款项。APG基础费率由门诊病人就诊的医疗机构类型（普通门诊或独立门诊）、不同专科、当地政策以及病人类型共同决定。英国及北欧部分国家的实施办法有所不同。2006年，英国开始实施APG，分组方式基于参与治疗的医疗专科、护理人数（首诊/复诊）、医务人员专业（单学科/多学科），有大约300组。北欧系统中使用诊断和程序代码依据患者疾病对患者进行分组，APG分组基于病人的诊疗信息，具有普遍性和组内同质性，北欧国家DRG包括130个门诊病人组。

金华在总额预算下按人头包干结合“APG点数法”付费，根据临床过程、资源消耗相似程度，形成符合金华情况的APG，利用大数据手段分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，形成医保、医院认同的支付标准。将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs，确定分组1391组，通过APGs总点数衡量未签约参保人在不同医疗机构使用的医疗服务数量。

开展门诊病例分组（APG）的必要性如下：一是抑制门诊医疗服务数量和费用高速增长；二是作为管理工具促进医院门诊合理接诊，以大病特病为主，实现普通门诊下基层，促进全专科融合；三是协助测量门诊产出，为医保定价和支付奠定基础；四是促进不同医院门诊间竞争，有助于提高门诊服务标准化、规范化，促进医院改革与竞争。清华大学医疗服务治理研究中心的评估报告认为，APG在美国经过30年发展相对成熟，我国可借鉴美国模式探索本土化APG；金华在实施DRG点数法改革过程中分组技术相对成熟、医院病案首页信息和医保信息系统相对完善，为APG发展提供了生存环境；最关键的是金华医保和第三方合作关系稳定，DRG改革已经全面铺开，医保基金管理的大数据平台进入有效工作阶段，2020年基本医保门诊费用已按照APG付费办法实行月度预付，目前正在进行2020年的年度清算工作，医保支付改革的政策风险是可控的。

同时，金华在基层医疗机构引入人头包干（预算管理）政策。

积极应对人口老龄化的慢性病管理路径即“社区医护为主，全专融合为辅”，重在发展家庭医生团队签约服务，通过提高续约率和家庭代际同一合同续约率来实现医患信任与合作，改善医护服务的可及性和依从性。

金华医保人头预算到人头。具体措施如下：一是医药医保协同、基金向签约服务和基层倾斜。年度基层就诊率、家庭医生有效签约率的目标由卫生健康部门牵头公布，2020年基层就诊率目标为65%。医保支付匹配政策如下，普通门诊签约患者分担比例60%、非签约患者分担50%；慢性病门诊签约患者分担比例85%、非签约患者分担80%；特病门诊二者一致，均为一档85%、二档85%、三档75%。二是以上年度门诊统筹基金决算数为基数，在合理制定增长率的基础上，计算门诊统筹基金的总额预算。年底结算时，在分析原因、厘清责任的基础上，由统筹基金和医疗机构按一定比例留用或分担，并实行动态管理，激励医疗机构与医保部门一起控制医疗费用的增长。三是按人头额度预算及决算实现了精准付费。将门诊费用分为慢病、特殊病、普通门诊三种类型，以前两年的平均医保费用为依据，综合考虑性别、年龄、健康状况等因素分别测算慢病、特殊病、普通门诊的人头费用，再乘以个人相应的报销比例得到每个参保人的统筹基金权重预算值。在计算人头费和人头预算时，既考虑到了门诊服务的不同项目，又兼顾了每个参保人的差异，将参保人是否申请了慢病、特殊病备案及报销比例的差异均纳入考量。

打出综合治理组合拳

金华门诊付费改革再次打出“宏观调控、夯实数据、打包定价、分配机制、绩效评估、政策分析”的综合治理组合拳，从宏观控制与调控、中观分配与引导、微观监督与考核3个维度形成综合治理机制。

在宏观上，医保基金以收定支、收支平衡、略有结余（风险储备）。在医保支出总额预算管理基础上进行分配，让所有利益相关人均知晓一个原则，即病案越少、分得的蛋糕越多，合作者受益、不合作者出局，建立激励相容的游戏规则。在前期实施住院总额预算管理基础上，又将门诊费用列入总额预算管理的政策框架。综合考虑当地经济发展水平、医保基金收入增长、政策调整等因素，确定医保统筹基金的年度支出增长率和预算总额，促使卫生费用支出与经济发展相适应，为确保医疗保险基金收支平衡奠定了制度性基础。

在中观上，住院、门诊和社区医疗服务和费用均具有互补关系。为防止出现住院费用和门诊费用同时增长两头翘的问题，基于医保大数据，建立控制门诊和向社区疏导的二元分配机制，以防止医保资金向大型医院门诊集中和向大型医院住院回流，引导医保基金在住院、门诊和社区合理配置，实现医护可及性、安全性和基金可持续。在按项目收费不变的前提下，APG即门诊打包定价工具，具有加强成本管理，抑制不必要检查和治疗，从源头减轻就医负担的作用。引入人头预算管理和费用包干使用，有利于促进社区医护机构做好健康管理，稳定签约居民在社区就诊，实现人头预算结余留用。

在微观上，金华市医保局与第三方联合共建的智能审核与医保大数据平台进入有效工作，对定点医疗机构实施智能审核与监控、加强协议管理、绩效评估制度，进一步奖励合作者和惩罚违规者，初显了利益相关人共赢的局面。