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保险创新︱相互保险嵌入专科医生联盟案例分析

时间:2021-12-02来源:作者:文 / 杨燕绥 衡 量浏览量:2130  字号: 打印

在成都高新区管委会支持下,相互保险计划创新嵌入专科医生联盟,构成了华西妇儿联盟家庭医生互助计划。截至 2020 年底,项目已覆盖 11 个行政区的妇幼保健院和基层医疗机构,基层总诊疗 6.08 万人次,转诊率仅为 1.19%。


人口老龄化、人均 GDP(国内生产总值)和卫生总支出,三者之间具有相关性。在国家基本医疗保障定型的基础上,伴随国民收入增加商业健康保险是必然趋势。商业健康保险需要走出寿险和财险的经营模式,以合理有效的方式嵌入健康管理过程,找到商业健康保险的经营模式和盈利模式,才能充分发挥商业健康保险的补充保障作用。


商业健康保险的发展与挑战

完善商业健康保险管理体制运行机制和实现商业健康保险在社会卫生总支出中的应有份额,是“十四五”规划的重要内容。中共中央、国务院于 2020 年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,到 2025 年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务;到 2030 年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。


人口老龄化、人均 GDP 和卫生总支出 3 个数据具有相关性(见表 1)。OECD(经济合作与发展组织)成员国家大数据显示,伴随人口老龄化社会发展的初级、中级和高级阶段,卫生支出占 GDP 的比重将分别达到 6%、8% 和 10% 以上。2020 年,中国卫生总支出占 GDP 比重达到 GDP 的7.12%,即 72306.4 亿元,人均卫生总费用5146.4元。其中:政府卫生支出 21998.3 亿元(占 30.4%);社会卫生支出总额 30252.8 亿元(占 41.8%);个人卫生支出 20055.3 亿元(占 27.7%)。在社会卫生支出中,基本医保基金(含生育保险)总支出 21032 亿元,商业健康保险赔付总额 2921 亿元(占卫生总支出的 4%);其他支出 6299.8 亿元。相较而言,美国占比为 60% 以上,德国占比为 40% 以上,英国占比为 20% 以上。

数据来源:(1)预测人口比例数据来自United Nations,Department of Economic and Social Affairs,WorldPopulation Prospects 2019;(2)过往年份人口比例数据来自世界银行数据库;(3)出生时预期寿命数据:1950年数据为1950~1955年均值,来自United Nations Databases;其余年份数据为当年数值,来自World Bank Open Databases;于淼整理。


在国家基本医疗保障保基本的基础上,如果将个人卫生支出占比降至 25% 以下,商业健康保险赔付总额的占比至少应当再增加2.7%。2019 年,我国人均 GDP超过 1 万美元,2020 年以后,伴随人均 GDP 的上升,商业健康保险的发展规模和卫生总支出占比也应随之增加。银保监会等 13 部委于 2020 年发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出,2025 年健康险保费收入规模力争实现 2 万亿元。


商业健康保险是第三方付费的一部分,与社会保险与社会医疗保险一样,面临医患保信息不对称、过度医疗、骗保和定价难等挑战。如果继续沿用寿险和财险的运营模式,则无法科学厘定费率、锁定人群、制定赔付清单、建立道德风险防控机制,提高保险资金的使用效率,甚至无法找到盈利模式。


相互保险嵌入专科医生联盟探索

相互保险指具有同质风险保障需求的单位或个人,通过订立合同成为会员,并缴纳保费形成互助基金,由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任的保险组织。相互保险公司历史悠久,起源于中世纪欧洲的基尔特组织——为组织会员及其家庭成员在生老或病亡时提供经济保障的行会。相互保险在发达国家有着100 多年历史,20 世纪 60 年代,相互制保险公司一度在日本占有市场份额的 76%,在美国占比也超过 60%。


在中国,各种类型的互助计划历史悠久,如各级工会组织的互助计划,特别是农村合作医疗取得举世无双的成功。2015年 1 月 23 日,中国保监会出台《相互保险组织监管试行办法》。2016 年 6 月 22 日,正式批准开业第一家相互保险社。2017 年 2月15 日,众惠财产相互保险社宣布开业。


成都市高新区率先对相互保险嵌入专科医生联盟进行了探索。由于该地区育儿家庭较多,管委会立足全区 9 万儿童的医护需求,联合华西医院第二医院、医疗信息公司、社区卫生服务中心、家庭医生和参保人,共建公立医院儿科与家庭医生的联合体。以往,我国类似的医联体建立了很多,但能够持续运行下去的成功案例却较少。主要原因在于专科医生联盟属于松散型联合体,在合作过程中,因风险分担、成本负担和利益分配存在利益冲突。反观成都市高新区项目的成功,则是在成都高新区管委会支持下,创新将相互保险计划嵌入,构成了华西妇儿联盟家庭医生互助计划(以下简称“华西妇儿互助计划”)。其运行模式如下:


高新区 : 政府主导、政策扶助、搭建平台。一是政策支持,出台《关于开展“华西妇儿互助计划”分级诊疗项目的实施意见(试行)》。二是平台支持,组织区域内 7 家社区卫生服务中心、70 余名基层医生深度参与。三是资金支持绿色就医转诊服务系统,助力该医联体的发展。四是关注特殊人群,解决区域内现役军人、残疾人、低保家庭三类人群在儿童健康管理过程中的实际困难,为其购买和免费赠送“华西妇儿互助计划”服务包和众惠保险的普惠宝产品。五是强化监管,充分发挥政府监管职能,既当“服务员”做好服务工作,又当“清洁员”清除项目运行中可能存在的违法违规风险。


相互保险 :  中介效应、社会治理、激励相容。相互保险计划成为专科联盟利益相关和社会治理的中介,在合作者之间建立了长期合作与实现共赢的激励机制。主要创新点如下:一是建立相互基金。一次性收取保费,不再向任何单位和个人收取手续费及佣金,保险公司提取不高于 8% 的运营管理费,严格控制经营成本,将资源最大限度用于参保受益人(孩子)的风险保障和健康管理服务。二是建立控费激励机制。在会员公约中明确各方责权利,约定相互基金年度结余资金的 70% 用于提升改善联盟医院的服务条件、开展培训或奖励联盟医院及医护人员,有效推动医疗机构和医生合理接诊、优化诊疗路径和控制承办、社区医疗机构结余建设费、家庭医生奖励;三是改革支付方式。改变商业健康保险事后买单的支付方式,打通筹资、支付、激励环节,支付华西二院知识输出的培训费用、质量控制考核费、社区家庭医生签约费、签约患者门诊报销与大病医疗保障。


华西二院 : 制定标准、培训把关、赋能基层。一是制定联盟标准。由华西二院19 名儿科专家团队共同制定《华西妇儿联盟培训及考核体系》《华西妇儿联盟社区儿科医生结构化病历填写规范制度》《华西妇儿联盟社区儿科医生规范化转诊和处置制度》等,规范用药、诊疗、转诊、随访等标准。二是培训与资质认定。基于既定标准向医疗联盟内高新区社区卫生服务中心的社区家庭医生进行儿科培训,向达标者赋予“联盟考核资格认证书”,由华西二院儿科专家团队牵头,拟定 50 类幼儿普通常见多发病诊疗技能的“赋能”内容,社区医生取得联盟考核认证资质的通过率仅为10%。三是持续性控制质量,组建联盟质量控制委员会,对联盟医生问诊、检查、用药等诊疗行为开展个性化评价指导,并根据转诊率、处方异常率等淘汰不合格联盟医生。四是转诊保障,确保华西二院绿色转诊通道畅通,在华西二院挂号池中预留“HX 妇儿联盟”专号,对联盟疑难危急重症患儿就诊住院提供优先服务。


社区医疗 : 联盟资质认证、为基层医生赋能。一是基层首诊,在高新区管委会政策引导、华西二院医生赋能、信息科技公司转诊系统、相互保险结余建设投入等多方支持下,增强自身实力,提升患者基层首诊意愿。二是在政策引导和联盟赋能支持下,社区卫生服务中心和家庭医生全面负担起儿科基层首诊职能,做好社区儿童健康守门人和医疗费用守门人。如遇危急重症和疑难病症,通过绿色通道及时转诊至华西二院,确保就医秩序合理规范。


家庭医生: 提高首诊能力、获得居民信任。在华西二院赋能、相互保险付费、信息共享平台支持的基础上,社区家庭医生具有儿科常见病的诊疗能力,增进患者信任感,真正留得住患者,续约率高,收入水平逐渐增加,社区医护机构较快发展。特别是民营诊所,由于机制灵活、适应性强,见效更快。


信息公司: 转诊、培训、问诊信息系统落地。一是由专业信息公司开发专属转诊系统,根据华西二院诊疗标准,开发绿色就医转诊系统,向上连接华西二院 HIS 系统,向下连接各社区卫生服务中心诊疗信息系统,打造转诊“绿色”信息通道。二是开发联盟家庭医生认证 App,面向有意向加入联盟的基层儿科医生,提供线上报名、培训、认证、培养等服务。三是开发运营“超级妈力”微信公众号,为患儿家长提供家庭医生签约、社区门诊预约、线上看诊咨询、健康档案管理、诊后社区随访等服务,培养社区儿童家庭在基层医疗机构就诊的习惯。


签约居民 : 多维参与、多面受益、满意度高。一是做华西妇儿互助计划的主人,与联盟共建、共治、共享,通过相互保险的会员大会、会员恳谈会、专属客服等多种方式,保障会员深度参与产品设计、迭代升级以及结余分配等相互保险运营治理和重大事项决策,更有针对性地满足儿童医疗及保障需求。会员有权利参与相互发起的针对本计划会员理赔申请所展开的调查取证,并有权利在得知相关线索时通过合法途径告知众惠相互保险。参与居民有对健康管理服务及医疗服务人员进行评价和考核的权利,也能够对诊疗及健康管理服务进行评价、监督并提出改进建议,其评价和反馈更将作为医生考核、激励、淘汰等的重要参考指标。引导会员深度参与产品运营,有效帮助联盟及时发现不足,改进诊疗及服务水平,可更有针对性地满足儿童医疗及保障需求。目前平均满意度在 95%以上。二是享有普惠保障,缴费 999 元 / 年,获得全年累计 2000元门诊医疗费用报销(本市城乡居民少儿医保门诊报销上限为 200元),且在社区门诊直赔到账,无起付线,无等待期 ;享有华西二院便捷绿色转诊通道,危急重症减少预约挂号等待时间和不必要的重复检查;转移大病医疗费用支付风险,对医保报销后的自付部分进行有效兜底,最高保障可达 100 万元,且保障范围更广泛,不仅覆盖了常见的儿童血液病、恶性肿瘤等重大疾病,还覆盖了医保药品诊疗目录清单以外的自费药、护理费等服务项目。


对华西妇儿互助计划的总结思考

华西妇儿互助计划是一个较好体现了党中央十九届四中全会提出的社会治理理念的综合治理模式(见图 1)。截至 2020 年底,该项目已覆盖该市 11 个行政区的妇幼保健院和基层医疗机构,基层总诊疗 6.08 万人次,转诊率仅为 1.19%。课题组对家庭医生的访谈结果显示 :获得认证的家庭医生对资源共享的信息平台满意度达到100%,对相互保险的付费机制满意度达到 96%(因部分基层医护机构实行收支两条线,付费没有到位)。

华西妇儿互助计划也是一个借鉴西方经验,转化中国理论、探索中国道路、中国模式,立足中国文化、增强中国自信的典型案例。其主要贡献在于以下方面。


一是基层政府积极创新和推动落实的软实力。成都高新区管委会将政府的有限资金投入推动宏大社会治理计划的发展,可持续解决居民的儿科服务需求。


二是在松散型专科联盟中嵌入商业健康保险的支付方式,在长期合作各方之间建立了补偿和激励机制,解决了专科联盟在利益上有冲突无互赢的尴尬。


三是走出了寿险和财险的经营模式,介入了健康管理计划的实施过程,合理拥有相关信息。创立了具有中外经验背景,反映商业健康保险发展未来的成功案例。


四是惠及了重症儿童和家庭,为解决重症治疗、贵重药品使用,甚至罕见病患者保障,提供了可复制的经验。


文章刊登在期刊《当代金融家》2021-11-10