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【评估报告】广西壮族自治区医保病组(DRG)付费改革与管理服务平台建设绩效

时间:2022-11-27来源:作者:浏览量:3009  字号: 打印

摘 要

国际经验显示,先有疾病诊断相关分组(DRG),才有医保病组分值付费(DRG-PPS)。2018 年 6 月,柳州市医疗 保障局在推进 DRG-PPS 的基础上先行先试中医支付方式改 革,遴选了“腰椎间盘突出”等 10 个病种试行按疗效价值 付费(以下简称“1.0 版”),并持续完善。2021 年 8 月,广西壮族自治区医疗保障局印发《自治区医保局关于开展医 保 DRG 付费综合改革下适合中医药特点付费试点的通知》, 在此基础上柳州市作为试点城市,2022 年 5 月,市医疗保障 局印发《关于开展 DRG 付费改革下适合中医药特点付费试 点工作的通知》(柳医保发〔2022〕16 号)进一步探索,开 展按优势病种付费的试点(以下简称“2.0 版”)。同时,规范了中医病种入院标准,基于中医病种付费数据制定中医 病种基准和点数,规范了中医病种遴选和协议管理制度,联 合第三方专业机构开发了中医优势病种审核经办系统、中医 医保支付系统、中医智能监管系统。


2022 年8 月,清华大学医院管理研究院受广西壮族自治 区医疗保障局的委托,对中医病种医保付费 1.0 版和 2.0 版试行政策进行价值与绩效评估。评估模型由中医病种服务可 及性与患者体验、医疗质量与安全、成本管理与绩效三个维 度,14 个二级指标和 45 个三级指标构成。


评估结果显示:(1)经过严格遴选的中医病种服务可及性逐步提高,医保支付的中医病种从 10 个到 51 个;(2) 患者体验较好;(3)中医组的费用总体低于西医组;(4) 中医治疗的安全和质量有保障。


总之,中医病种 1.0 版和中 医病种 2.0 版两级推动和四年试点工作,该项目是成功的,具有推广价值和质量保障。 中医优势病种基于中医电子病历首页,中医循证依据产生的数据进行遴选及支付,不同于 DRG/DIP 按西医诊断遴 选及分组支付。四个主要经验如下:(1)建立了系统的中医病种遴选机制、流程、医保支付基准和医保协议管理制度;(2)积累了中医病种医保结算数据和制定中医病种基准和 点数的经验;(3)调动了中医服务积极性和促进了中医医 疗联合体发展;(4)规范了中医病案管理、临床路径管理和打造了中医循证研究的“宝地”。 


主要问题如下:(1)现阶段按病种支付方式改革中医病种数量较少,缺乏以中医诊断为主的医保支付体系。(2) 中医病种管理规范性有待提高。(3)缺乏符合中医病种的支付管理信息系统。


 综上所述,应在医保支付引导下开辟中医发展的新时代。在中医医保支付探索过程中,“疗效价值”属于评价原则、 “优势病种”属于实施策略,虽然改革方向正确,但还不是 完善的中医病种医保支付制度安排。为此,课题组向国家医 疗保障局、广西壮族自治区医疗保障局和国家中医药管理局提出了 14 项建议。核心建议如下:中医病种具有独立的文化、逻辑和发展路径,基于广西柳州以及国内的改革经验, 建议按“三个独立”建立中医的支付机制:一是建立和应用 独立的中医病种编码系统;二是建立独立中医病种医保支付 目录、支付政策、信息系统和评价机制,与西医 DRG/DIP等并行发展,避免中医西医盲目比较;三是基于柳州市规范 的中医病案开展中医临床路径和循证研究,完善中医病种管 理和遴选证据,促进中医药事业和产业发展,发挥中医药的 疫情防控和基本保健功能。



评估报告全文链接如下:

https://mp.weixin.qq.com/s/y2KKSwWWIA-Bb4PWEjD8DA