摘 要

国际经验显示，先有疾病诊断相关分组（DRG），才有医保病组分值付费（DRG-PPS）。2018 年 6 月，柳州市医疗 保障局在推进 DRG-PPS 的基础上先行先试中医支付方式改 革，遴选了“腰椎间盘突出”等 10 个病种试行按疗效价值 付费（以下简称“1.0 版”），并持续完善。2021 年 8 月，广西壮族自治区医疗保障局印发《自治区医保局关于开展医 保 DRG 付费综合改革下适合中医药特点付费试点的通知》， 在此基础上柳州市作为试点城市，2022 年 5 月，市医疗保障 局印发《关于开展 DRG 付费改革下适合中医药特点付费试 点工作的通知》（柳医保发〔2022〕16 号）进一步探索，开 展按优势病种付费的试点（以下简称“2.0 版”）。同时，规范了中医病种入院标准，基于中医病种付费数据制定中医 病种基准和点数，规范了中医病种遴选和协议管理制度，联 合第三方专业机构开发了中医优势病种审核经办系统、中医 医保支付系统、中医智能监管系统。

2022 年8 月，清华大学医院管理研究院受广西壮族自治 区医疗保障局的委托，对中医病种医保付费 1.0 版和 2.0 版试行政策进行价值与绩效评估。评估模型由中医病种服务可 及性与患者体验、医疗质量与安全、成本管理与绩效三个维 度，14 个二级指标和 45 个三级指标构成。

评估结果显示：（1）经过严格遴选的中医病种服务可及性逐步提高，医保支付的中医病种从 10 个到 51 个；（2） 患者体验较好；（3）中医组的费用总体低于西医组；（4） 中医治疗的安全和质量有保障。

总之，中医病种 1.0 版和中 医病种 2.0 版两级推动和四年试点工作，该项目是成功的，具有推广价值和质量保障。 中医优势病种基于中医电子病历首页，中医循证依据产生的数据进行遴选及支付，不同于 DRG/DIP 按西医诊断遴 选及分组支付。四个主要经验如下：（1）建立了系统的中医病种遴选机制、流程、医保支付基准和医保协议管理制度；（2）积累了中医病种医保结算数据和制定中医病种基准和 点数的经验；（3）调动了中医服务积极性和促进了中医医 疗联合体发展；（4）规范了中医病案管理、临床路径管理和打造了中医循证研究的“宝地”。 

主要问题如下：（1）现阶段按病种支付方式改革中医病种数量较少，缺乏以中医诊断为主的医保支付体系。（2） 中医病种管理规范性有待提高。（3）缺乏符合中医病种的支付管理信息系统。

 综上所述，应在医保支付引导下开辟中医发展的新时代。在中医医保支付探索过程中，“疗效价值”属于评价原则、 “优势病种”属于实施策略，虽然改革方向正确，但还不是 完善的中医病种医保支付制度安排。为此，课题组向国家医 疗保障局、广西壮族自治区医疗保障局和国家中医药管理局提出了 14 项建议。核心建议如下：中医病种具有独立的文化、逻辑和发展路径，基于广西柳州以及国内的改革经验， 建议按“三个独立”建立中医的支付机制：一是建立和应用 独立的中医病种编码系统；二是建立独立中医病种医保支付 目录、支付政策、信息系统和评价机制，与西医 DRG/DIP等并行发展，避免中医西医盲目比较；三是基于柳州市规范 的中医病案开展中医临床路径和循证研究，完善中医病种管 理和遴选证据，促进中医药事业和产业发展，发挥中医药的 疫情防控和基本保健功能。

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